合理输血及病历书写

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1、惠东县人民医院 周康胜,合理输血及病历书写,1,一.输血风险,2,新闻一则,2015年年初，央视新闻报道,福州5岁女童“毛毛”因在医院输血感染艾滋病。 患儿毛毛（化名），女，2009年9月22日生，在新生儿体检时发现心脏有杂音，2011年前曾在福建医科大学附属协和医院进 行先天性心脏病的手术治疗，术后康复良好。2014年9月4日以“发热17天”为主诉，再次入住福建医科大学附属协和医院小儿内科，住院期间进行相关检查 时发现：CD4水平低下、HIV抗体初筛实验阳性，经福建省疾病预防控制中心确证为HIV抗体阳性，诊断为“获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）”。 1月10日福建官方通报，毛毛因输注“窗口期”

2、的血液而感染艾滋病的可能性极大。,3,何谓窗口期,“窗口期”是指人体感染艾滋病病毒后，需要经过一段时间后血液中才会产生艾滋病病毒抗体，在此期间HIV抗体检测呈阴性。通俗地讲，就是感染病毒后到能被检测出来之间的时间窗。多数人在感染艾滋病病毒后有2至4周的“窗口期”。除了艾滋病，据专家介绍，包括乙肝、丙肝、梅毒等传染病都有“窗口期”。,4,常规血液检测的窗口期,抗HIV 1/2 22 天 抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天,5,血液制品的危险度,高危制品 凝血因子制品 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品 临床血液成分制品的安全性 白细胞冷沉淀血浆血小板 红细胞

3、,6,输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,7,二.输血前评估,8,卫生部2000卫医发184号文 临床输血技术规范,输 血 指 征,14,红细胞制品 悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞) 浓缩红细胞（很少用） 少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备) 洗涤红细胞

4、 辐照红细胞 冰冻红细胞 年轻红细胞（很少用）,（一）红 细 胞,15,悬浮红细胞的特点及适应证 红细胞悬液（CRCs） 400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：130ml/U。 该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血。 理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL,（一）红 细 胞,用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。 低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,（一）红 细 胞,12,附件三 手术、创伤输血指南,输红细胞,Hb g/L,100 可以不输,70100 据贫血程度、心肺代偿、年龄等定,70

5、 应考虑输,附件四 内科输血指南,输红细胞,慢性贫血伴缺氧症状 Hb60g/L 或 HCT0.2,可考虑输血,20,一、浓缩血小板的特点 手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个 机器单采的血小板我国规定每个治疗量含血小板 2.51011（约1-2L血液所含的血小板） 保存方式 222(轻振荡) 24小时（普通袋）或5天（专用袋制备） 机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少 手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞,血 小 板,21,三、血小板输注的适应证 (一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于: 血小板生成减少

6、:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭 血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见) 血小板稀释性减少：见于大量输血的病人 一般输注1个治疗量血小板可提升血小板数3050109L,血 小 板,(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于： 血小板20109L伴有发热或感染要输 血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血) 侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外) 特殊部位的手术，如脑、内眼等手术，血小板最好升至100109L,22,血 小 板,血小板,PT109/L,100 可以不输,50100 据有无自发出血

7、、伤口渗血,50 应考虑输,术中不可控出血，确定血小板功能低下，不受上述限制!,附件三 手术、创伤输血指南,输血小板,PLT109/L,50 一般不需输,1050 据出血情况决定，可考虑输,5 立即输,预防性输注不可滥用!,附件四 内科输血指南,（三）全血,外科：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制。 内科：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现 失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

8、,20,26,血浆制品 新鲜冰冻血浆(FFP) 普通冰冻血浆（FFP保存一年后即为普通冰冻血浆）,（四）血 浆,27,新鲜冰冻血浆(FFP) FFP临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，现在FFP临床适应证非常有限，FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。在国内滥用FFP情况严重。这与科学合理用血背道而驰。,血 浆,新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证,单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)； 肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)； DIC的治疗 大量输血伴发的凝血功能障碍； 口服抗凝剂过量引起的出血； 抗凝血酶(AT)缺乏的补充； 血

9、栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。,28,24,六、临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,25,附件四 内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,26,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37

10、溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,27,二、冷沉淀的特点,400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性血友病因子 因子 纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,28,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀

11、的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,29,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南 冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,（五）冷沉淀凝血因子（Cryo）,30,临床输血技术规范 附件四：内科输血指南 冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 纤维蛋白原0.8g/L,冷沉淀凝血因子,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 输血指征 RBC输注剂量 (200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FF

12、P、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：,Hb100g/L可以不输 Hb70g/L 应考虑输 Hb70100g/L根据心肺代偿功能、 有无代谢率增高及年龄等因素决定。,31,(六）白蛋白,适应证 血容量降低引起的休克 大面积烧伤 脑水肿 新生儿溶血病 溶血性输血反应 体外循环 严重低蛋白血症(20g/L) 血浆置换,32,白蛋白,美国白蛋白临床应用指南指出 正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环 偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析 进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒 不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化,33,输血 病历书写,34,三甲评审对输血要求（12项百分之百

13、）,输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求 用血适应证合格率 100%均达到相关标准 输血前相关项目检测率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100 输血申请单审核率为 100% 大量用血报批审核率 100% 输血治疗病程记录 100%符合规范要求 血液的出入库记录完整率为 100%。 血液有效期内使用率为 100%。 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程， 知晓率100%。 成分输血率 100%达至相关要求 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 自体输血率达到 35% 全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率90%。,35,临床用血管理,1按

14、照规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。 2规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）输血治疗知情同意书入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,36,输血申请分级管理（85号令）

15、,小于800 ml，主治医生申请，上级医生审核签字 8001600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发 大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准 紧急用血后必须补办签字手续,37,临床用血管理,输血治疗病程记录完整详细 医院有输血治疗病程记录的相关规范。 （1）输血治疗病程记录至少包括： 输血原因 输注成分 血型和数量 输注过程观察情况 有无输血不良反应等内容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发

16、血量一致。,38,输血病历书写范例,考虑患者重度贫血原因不明，不排除上消化道进行性出血可能，予急查粪便常规，但患者合并肾功能不全，暂不予抑酸护胃治疗，考虑患者合并心功能不全，暂可予输注“B”型浓缩红细胞2单位以纠正贫血；患者不排除急性非ST段抬高型心肌梗死可能，予动态复查心三酶、超敏肌钙蛋白、心电图（18导联），考虑患者可能合并急性上消化道出血，暂不予抗凝、抗血小板聚集治疗。患者病重，暂予”奥拉西坦“营养神经、“醒脑静”开窍醒脑、“氨基酸”营养支持、“阿托伐他汀”调脂稳定斑块、输注B型浓缩红细胞等对症处理，嘱夜班继续观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等变化。 医师签名： xxxx 2015年

17、03月17日 20时00分 输血记录 患者入院时血常规示：血红蛋白56g/L。复查血常规示：HGB55g/L，考虑“重度贫血”，有输血指征，征求患者家属同意签字后予输“B”型浓缩红细胞纠正贫血。于今天下午18时50分开始输“B”型浓缩红细胞2单位，输血过程中患者无诉胸闷、心悸、气促、大汗淋漓，无畏寒、发热、皮肤出血、腰酸背痛等不适反应，输血过程顺利，于20时00分输血结束，输血后无诉特殊不适，注意观察病情变化。予明早复查血常规，以明确纠正贫血情况。 医师签名： xxxx 2015年03月18日 10时12 患者神志昏睡状，精神差，昨日下午输注浓缩红细胞2单位后现精神状态较入院时好转，昨日入院后

18、有发热，最高达38.3，经退热处理后仍有低热，间中诉心前区疼痛不适，无气促、呼吸困难，无抽搐昏迷，进食少，尿管通畅在位，大便未排。查体：Bp100/60mmHg。体型消瘦，精神差，全身皮肤弹性差，查体不合作。双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛反跳痛。神志昏睡状，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不合作，粗测左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级，对疼痛刺激有伸缩活动，左侧腱反射减退，左侧Rossolimos sign (),Babinskis sign ()。辅助检查：心电图3-17复查示：ST-T改

19、变，窦性心动过速，房性早搏，左室高电压，结合心前区疼痛，肌钙蛋白较高，考虑为非ST段抬高型急性心肌梗死。3-18复查血常规：血红蛋白73g/L，WBC18.37109/L，NE%：16.19%，昨日经输血后现贫血较前纠正；3-18肾功能示：尿素12.58mmol/L，肌酐70.6umol/L，尿酸428umol/L，总蛋白49.3g/L，白蛋白23.0g/L，考虑肾功能衰竭较前纠正，急性肾前性肾功能衰竭可能性大；电解质：K+：3.39mmol/L，NA+：128.9mmol/L，考虑电解质紊乱，低钾血症、低钠血症；脑钠肽：5286Pg/ml，超敏肌钙蛋白：593.3Pg/ml，考虑非ST段抬高

20、型急性心肌梗死，心功能较前纠正，但肌钙蛋白仍然较高，继续监测。心三酶示：CKMB7.13ng/ml，AST39U/L，LDH：271U/L。甲功五项：TSH：0.512uIU/ml，T3:0.602nmol/L，T4:47.59nmol/L，FT3:2.15Pmol/L,意义待定；风湿三项：CRP：56.7mg/L，考虑与急性应急有关；乙肝两对半：HBsAg:弱阳性。丙肝抗体：阴性；尿常规：白细胞3+，潜血2+，结合发热、血象高，考虑尿路感染根据患者病史、体征、辅查，诊断考虑：1.冠心病 缺血性心肌病型 非ST段抬高型心肌梗死 房性早搏 心功能级 心界扩大；2.重度贫血；3.急性脑梗死；4.恶液质状态；5.尿路感染；6.急性肾功能衰竭（肾前性）；7.高血压病；8.高尿酸血症；9.脑梗死后遗症；10.低蛋白血症；11.高尿酸血症；12.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症。患者因意识障碍入院，主要考虑冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、急性脑梗死，重度贫血经积极治疗后现贫血较入院时纠正，BNP较入院时明显好转，考虑心功能改善，但超敏肌钙蛋白较前升高，原因不明，需要继续监测，患者无明显活动性出血，但血压偏低，无硝酸甘油适应症，治疗上予“,