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1、肺癌的放射治疗西安交通大学医学院第一附属医院 肿瘤中心放疗专业,肺癌发病率 指支气管粘膜和肺泡原发 的 不包括转移癌及气管癌 每年新发103.7万例 死亡 92.1万例 超过乳腺、卵巢、大 肠癌总和 占癌症总发病率12.8% 癌症死亡率17.8% 首位 男:女2:1 发病率逐年上升 预测将为本世纪最常见病之一 在今后30年中成为我国居民的主要死因 非小细胞肺癌（NSCLC）75-80% 总5年存活率约13% 近20年疗效未明显改变,癌症发病率,癌症死亡率,女性癌症死亡率,1.2 浸润癌前病变 1.2.1 鳞状上皮不典型增生 /原位癌 1.3 恶性1.3.1 鳞状细胞癌 30 %1.3.2 小细
2、胞癌 18.2 % 1.3.3 腺癌 30.7 % 1.3.4 大细胞癌 9.4 % 1.3.5 腺鳞癌 1.5 % 1.3.6 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 0.11 % 1.3.7 类癌 1.0 %1.3.8 唾液腺型癌 0.09 % 1.3.9 不能分类的癌 9 %,WHO1999病理分型,在临床应用中常将肺癌分为两大类：小细胞肺癌(SCLC)：小细胞未分化癌非小细胞肺癌(NSCLC) ：鳞状细胞癌、腺癌 等,WHO1999病理分型,T: Tx 细胞学阳性,X线或支气管镜检未见病灶Tis 原位癌T1 肺内肿瘤3cm,为肺和脏层胸膜包绕，支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口；T2
3、肿瘤直径与外侵具备下列任何特征：最大径大于3cm； 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管，距离隆突大于2cm； 侵犯脏层胸膜； 扩展到肺门区，伴有关的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺,WHO1997年TNM分期,T3 肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个： 胸壁（肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层 心包； 主支气管肿瘤距离隆突不到2cm但未侵及隆突； 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺。T4 任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管等； 或伴癌性胸腔积液、心包积液；原发癌肺叶内有卫星病灶。,WHO1997年TNM分期,N:N1 同侧支气管周围和/或同侧肺
4、门淋巴结转移，包括原发病灶的侵犯N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移 M:M0 无远地转移M1 远地转移,WHO1997年TNM分期,TNM 5年存活率(5319例 %) 期别 T N M 临床分期 病理分期 隐性癌 Tx N0 M0 0 期 Tis N0 M0 80-100Ia 期 T1 N0 M0 61 67 b 期 T2 N0 M0 38 57 a 期 T1 N1 M0 34 55 b 期 T2 N1 M0 24 39T3 N0 M0 22 38 a 期 T1-2 N2 M0 9 25T3 N1-2 M0 9 23 b 期 T
5、1-3 N3 M0 7 -T4 N0-3 M0 3 - 期 任何T 任何N M1 1 -, 影像学检查 X线检查 CT及MRI B型超声波检查 放射性核素检查（PET、ECT） 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查（纤支镜检查）经皮针吸活检 纵隔镜检查 肿瘤标记物检查,辅助检查, 0、期只要无剖胸探查禁忌症，都建议病人接受手术治疗。 A病灶有可能切除的，首选剖胸探查，力争做根治手术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对 残余病灶术后再作放疗。 B单纯放疗或联合化疗。 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。,非小细胞肺癌的治疗原则,以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。
6、 局限期 先手术后化疗； 先化疗，若有残留再手术切除； 化疗和放疗同时进行； 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。 广泛期以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿 瘤补充放疗。,小细胞肺癌的治疗原则,放射治疗在肺癌治疗中的地位,应用循证医学评价,RT 在 SCLC治疗中的地位,53.6%3.3% SCLC 病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗 45.4%4.3% 为首程治疗（in the initial treatment）. 8.2%1.5% 为复发和进展病例的治疗（later for recurrence or progression）,RT 在 NSCL
7、C 治疗中的地位,64.3%4.7% of NSCLC cases require RT. 45.9%4.3% in their initial treatment. 18.3%1.8% later in the couse of the illness,Incidence of RT for NSCLC - Stage Dependent,Stage I: 41.0%5.5% Stage II: 54.5%6.5% Stage III: 83.5%10.6% Stage IV: 65.7%7.6%,放射治疗,33%能手术. 30-40%局部晚期.40-50%远地播散 并发症最少最有效的非外科
8、治疗手段 姑息性放疗适于能够耐受的任何病人 需即刻放疗64%. 10个月内30%. 不需6% 80% 的病例需要行放疗或放疗/化疗综合治疗 早期癌放疗疗效与手术近似 III期需术后放疗， IV期可作为姑息治疗 姑息性放疗症状缓解率70-90%,放疗后无癌率,Bloedorn (1964) 术前50-60Gy 手术标本30-54%无癌Risscnen（1968）60-70Gy尸检鳞癌55%腺癌50%无癌（1986） 95例尸检 无癌率60GY 20/58 （33%）50-59Gy 1/13 (7.7%)44Gy 1/24 （4.2%）,根治性放射治疗, 肿瘤最大径小于3cm PTV100cc 能
9、手术切除的病例 不能切除病例胸部照射区域100cm2 肿瘤局限于胸腔或锁骨上区 手术后局部复发 手术切缘阳性,姑息放疗症状缓解%率,症状 CR PR 合计 咯血 77 14 91 胸疼 46 39 85 气短 45 43 88 发热 63 18 81,症状 CR PR 合计 SVCS 50 42 92 骨M 56 42 98 脑M 65 25 90 声嘶 6 6 肺不张 23,早期NSCLC的放射治疗,严重的内科合并症 患者拒绝手术标准治疗放射治疗,/期NSCLC根治性放疗的系统评估（Systematic review）结果 一个随机对照研究 26个非随机对照研究 包括放射治疗剂量40GY/2
10、0f或相等生物剂量的期NSCLC病例From cochran library 2001,随机对照 2年OS连续加速超分割 37常规分割 24 非随机对照 2年OS 33725年OS 042 局部失败率 670远地转移率 25非肿瘤死亡 1143肿瘤缓解率、生存率与肿瘤大小和照射剂量有关,照射技术,放射治疗计划系统设计照射野 放射源为钴60或高能X线 单纯外照射不主张加腔内照射 模拟机透视定位 T1-3N0M0靶区仅包入T病灶 T1-4N1-3M0患者照射野包TN病灶及受累脏器 上叶病灶外放1-1.5cm 下叶病灶外放1.5-2cm 纵隔野上缘胸腔入口 下界隆突下4-5cm,前后两野对穿照射DT40Gy20次4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射 病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射 照射野面积应100cm2 保证脊髓受量不超过DT4500cGy25次5周 肺不张复张后即刻再次定位 锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射 上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠,胸部和锁骨上区照射剂量,胸部常规分割DT60-70Gy/30-35次6-7周 JASTRO(2000)建议T1-2 DT70-75Gy超分割照射 DT120cGy/次 每日2次 间隔4-8小时 每周5天 总量DT60-79.2Gy 锁骨上区 DT60-70Gy25-35次5-7周,
