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1、心电图与心律失常 (心血管班),华中科技大学同济学院 附属同济医院 心内科 王炎,2,心电图,3,心电图导联,理解心电图才能较好完成心电监护;心电图导联是正确选择心电监护导联的基础。,4,1.1 肢体导联,标准导联 加压肢体导联,5,肢导记忆,I,II,III,标准导联:I、II、III 笔画方向“横I” “撇III” “捺II“加压肢导:avR、avL、avF 象形 ”丫“,6,加压肢导记忆,I,II,III,加压肢导: avR接近水平线,夹角30度 avL接近水平线,夹角30度,avR,avL,avF,7,1.2 胸导联,8,胸导记忆,V1、V2胸骨左右缘;V4、5、6 走三条线;V3 定
2、在两个兄弟间;,V3,9,1.3 导联意义:额面与横面,额面 横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,10,2. 心电图描记, I 导联方向 + 向上的波电活动方向,“同心协力,成绩飞涨;互相打击,一落千丈“,11,接近垂直, I 导联方向 + 无明显波形电活动方向,12, I 导联方向 + 双向的波电向量方向,高兴的看到你来,黯然的看着你离去!,13,心电向量描记总结,心电综合向量(总趋势) 与导联方向一致 产生正向波为主 与导联方向相反 产生负向波为主 心室除极的环形向量: 在部分导联产生单向、双向波、三向波(正向波为主) 在部分导联产生单向、双向波、三向波(负向波
3、为主),14,3 心脏电活动,15,(额面)心电活动综合向量示意,心脏解剖: 心房心室 左前下心电综合向量: 指向左前下,窦房结,16,(额面)心电活动电向量环示意图,心脏立体结构心电向量环,窦房结,17,(横面)心电活动综合向量示意,背部,胸部,18,4 心电图波形简介,19,心电图波形命名,20,5 正常心电图要点,5.1 正常窦性P波,21,窦性P波方向(标准导联),标准导联:I、II、III“横I” “撇III” “捺II“窦性P波方向 I、II 导联 P直立,22,窦性P波方向(加压导联),加压肢导: avR、avL、avF窦性P波方向: avF 直立 avR 倒置,23,窦性P波方
4、向(胸导联),窦性P波方向(胸导联) V4、V5、V6直立,背部,胸部,24,窦性P波时间,窦性P波时间 0.120.20秒,25,正常窦性P波总结,方向: I、II、 avF 向上; avR倒置; V4-V6向上; 时间:0.120.20秒 频率:60100次(随生理情况变化),26,5.2 正常QRS波,27,(1)时间,(1)时限: 0.0.60.10 秒; 原因: 由中间向两边传导; 由传导束快速传导;,28,(2)波形,29,(2)波形,V12:rS型 V34:R、S大致相等 V56:以R波为主;R/S大于1; 单相(R) 双相(qR、Rs) 三相(qRs),R波振幅从V1V5逐渐增
5、高,小r 大R,30,(3)振幅,R波(高限) V11.0 mV V5 2.5 mV avL1.2 mV avF2.0 mV R波(低限) 肢导(QRS振幅正向、负向绝对值之和) 0.5 mV 胸导(QRS振幅正向、负向绝对值之和) 0.8 mV,31,5.3 正常Q波及病理性Q波,病理性Q波: 振幅:同一导联R波1/4 时限: 0.04秒 (avR除外) 特殊情况: V12可呈QS型(不应有q波),32,5.4 ST段,下移: 任何导联 0.05 mV 上抬:V1 0.3 mVV3 0.5 mV其它导联 0.1 mV(包括V4-6导联和肢体导联 ),33,6 心肌梗死(火灾模型),34,6.
6、1 心肌梗死的基本图形(火灾模型),35,缺血性T波高尖,心室模型,缺血,avF,36,损伤性ST段抬高,心室模型,损伤,avF,37,坏死型Q波,心室模型,坏死,avF,38,6.2 心肌梗死的定位,下壁心梗,坏死,39,下壁心肌梗死的定位,坏死,40,高侧壁心肌梗死的定位,avL导联明显Q波,坏死,41,高侧壁心肌梗死的定位,I导联明显Q波,坏死,42,6.3 急性心肌梗死的分期,急性心肌梗塞的ECG演变(按时间分期)超急性期 数分钟数小时 急性期 数小时(天)数周 亚急性期 数周数月 陈旧期 数周数年,43,急性心肌梗死心电图的分期(登山模型),超急性期 T波高尖 急性期 ST段抬高 (
7、一般2周内恢复) 亚急性期 ST段恢复 陈旧期 T波倒置或正常(一般1周开始倒置),44,急性心肌梗死心电图的分期(登山模型),超急性期 T波高尖 急性期 ST段抬高 (一般2周内恢复) 亚急性期 ST段恢复 陈旧期 T波倒置或正常 (一般1周开始倒置) 数分钟数小时 “集T爬山”(T波高尖) ; 数小时数周 “红旗上竿”(ST段抬高) ; 数 周数月 “卷起红旗”(ST段恢复); 数 周数年 “集T下山”(T波倒置或正常),45,二、近年的心电图认识,46,等电位Q波,一般情况下,心肌梗塞部位在QRS起始40ms除极部位,且具有一定的面积和深度,心电图上才会出现病理性Q波;如果梗塞面积过小(
8、25mm,梗塞深度同一导联R波1/4 时限: 0.04秒 (avR除外) 特殊情况: V12可呈QS型(不应有q波),48,1.1 等电位Q波的定义,等电位性Q波是指因梗塞的面积、部位较小或在心梗极早期,梗塞尚未充分发展而在体表心电图上不形成典型的病理性Q波,而产生各种特征性QRS波群形态改变。,49,导联意义及波形(复习),额面 横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,50,正常QRS波形(复习),V12:rS型 V34:R、S大致相等 V56:以R波为主;R/S大于1; 单相(R) 双相(qR、Rs) 三相(qRs),R波振幅从V1V5逐渐增高,小r 大R,51,1
9、.2 等电位Q波的内容,(1)小Q波: 胸前导联Q波不够病理性Q波标准,但宽于和深于下一个胸前导联Q波,即QV3 QV4, QV4 QV5, QV5 QV6;V 13均出现q波;,52,(2) QRS波群起始部的切迹、顿挫;(3)进展性Q波:II、III、aVF的QRS波由正向R波为主转负向波呈QS型;,53,导联意义及波形回顾,额面 横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,54,(4) R波丢失V 1一V4导联R波递增顺序改变;R III、aVF50%; 动态观察同一导联R波进行性丢失,55,致心律失常性右室心肌病, 提出的心电图诊断特征 波倒置, 局限性 时间, 波
10、, 频发室性期前收缩 次 , 左束支传导阻滞型室性心动过速, 心室晚电位阳性。,56,右室心肌病,右室来源 波倒置, 局限性 时间 波, 频发室性期前收缩 次 , 左束支传导阻滞型室性心动过速, 心室晚电位阳性。,57,58,ARVC表现,心律失常 主要为源自右心室的室性心动过速。根据右心室心肌病变程度的不同, 程度不同,可有早搏、心动过速等(左束支阻滞型)。Epsilon波 常出现在QRS 波群末尾起始处, 多为向上的小棘波,偶呈凹缺状,在 V1、V2 导联最为明显且持续时间长, 一般常规心电图的检出率约30%。 局限性 QRS 波群增宽 正常情况下, 左右心室肌细胞几乎同步迅速除极,QRS
11、 时间为60100ARVC时右心室部分心肌细胞延迟除极, 导致 QRS 波群增宽. 如局限性V1导联QRS时间110MS, 诊断致心律失常 性 右 室 心 肌 病 的 特 异 性 为 100%, 敏 感 性 为 555%;如(V1+V2+V3) QRS 时间 (V4+V5+V6) QRS时间1.2, 则特异性为100%, 敏感性为93%,,59, 波倒置 胸导联 波倒置是致心律失常性右室心肌病的特征性表现之一,85%的患者可出现V1V3 导联 波倒置, 偶见现V1V6 导联广泛性 波倒置,60,61,三、心电监护,62,1 监护仪器,3电极导联5电极导联,63,1.1 三极导联,3极导联简单、
12、实用;监测的重点是心律紊乱;适用于绝大多数危重患者的心电监测。,64,1.2 五极导联,5电极导联基本与标准导联相同,胸前电极的位置可根据心肌缺血的部位选择;可辨认多种心律紊乱,还可对心肌缺血的程度、演变等进行动态观察;5极导联监测主要用于急性缺血性心脏患者。,65,2 监护导联连接,66,2.1 皮肤准备,对心电信号来说皮肤电阻占主要地位,皮肤电阻主要取决于角质层和汗液;导联线初连;时以处理角质层为主;观察很长时间而出现心电干扰时则以处理汗液为主(酒精擦拭皮肤;,67,粘贴电极前用酒精棉球擦拭局部皮肤去脂;再用细砂轻擦电极安放部位,除去表皮角质层细胞;必要时,在电极安放处剃除体毛;,68,2
13、.2 监护电极位置,将电极放在躯干上,不放在比较易受影响的手臂和腿上;电极应贴于骨骼表面的皮肤上,避开肌肉丰富及受呼吸影响较大的部位;,69,(1) 五导联电极位置,RA(右手)电极 安放在锁骨下,靠近右肩。 LA(左手)电极 安放在锁骨下,靠近左肩。 RL(右腿)电极 安放在右下腹。 LL(左腿)电极 安放在左下腹。 C (胸部)电极 照下面要求安放在胸壁上。,70,五导联胸(V)导联电极位置,放在下列位置之一: V1在胸骨右缘第4肋间; V2在胸骨左缘第4肋间;V3在V2和V4的中间位; V4在左锁骨中线第5肋间;V5在左腋前线,水平位同V4; V6在左腋中线,水平位同V4;,71,五导联
14、常用导联种类,标准肢体导联: 导联:两个测量电极分别置于左臂和右臂; 导联:两个测量电极分别置于右臂和左腿; 导联:两个测量电极分别置于左臂和左腿;加压单极肢体导联:aVR、aVL、aVF; 单极导联(胸导联):V1、V2、V3、V4、V5、V6,72,(2) 三导联的电极位置,白色(右手)电极 安放在锁骨下,靠近右肩。 黑色(左手)电极 安放在锁骨下,靠近左肩。 红色(左腿)电极 安放在左下腹。,73,三极导联监护观察的导联,从I、II、III中选择适当的导联; 观察一个通道的波形;,74,2.3 监护导联选择,五极导联 标导联是心电监中最常用的导联; 观察心肌缺血情况则胸导联选用V5导联的部位观察较好; 如观察房性早搏则选用V1导联的部位观察较好。,75,三极导联 如需观察P波的形态和关系时,应选择MV1导联,将正极放置胸骨第4肋间位置,负极置胸骨左右第2肋间;如需观察下壁心肌缺血情况和其他失律失常可选用II或III导联,即正极放置左下肢,分别置于右上肢和左上肢。,76,3 监护仪参数设置,