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1、需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范,张 强,医院急诊科救治病种范围,急诊诊疗范畴包括如下分类：非创伤类、创伤、感染性疾病（包括传染病）、妇产科儿科疾病、五官科等急性疾病。 （一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、环境理化损伤、中毒和意外伤害等。 （二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。 （三）感染性疾病（包括传染病）。 （四）妇产科儿科急症。 （五）五官科急症。,急诊患者中危重症的判别标准,生命体征异常参考指标,意识 瞳孔 皮肤 尿量,急诊危重病情判断和评分,常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范,一、休克 二、胸痛,休 克,定 义： 休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减
2、少，导致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。,休克的三个始动环节,17,分 类,血流动力学变化分类,低血容量性休克：Hypovolemic 失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。 心源性休克： Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。 血流分布性休克：Distributive 感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等。 梗阻性休克： Extracardiac obstructive 腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。,血流动力学变化分类,
3、“混合性休克”: 如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒 )、心源性休克合并低血容量休克等。 这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合，也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。,病例1,男性，28岁，因“车祸伤后腹痛、下肢骨折20分钟”急诊，血压80/50mmHg，心率115次/分，SPO2 98%，轻度烦躁，恐惧，面色苍白，床旁彩超示脾周少量积液。急诊予补液、升压，患者症状好转，血压100/60mmHg，心率80次/分。由骨科医生带至放射科拍片，患者拍片时突然加重，血压下降，极度烦躁，即之意识丧失，急往手术室开腹探查，脾破裂大出血，止血困难，术中输血8000余ml，病人最
4、终死亡。,病例2,男性，43岁，因“头晕恶心伴腹泻1天”来诊，血压130/75mmHg，心率90次/分，SPO2 98%，既往有高血压、颈椎病病史。门诊诊断为颈椎病，予盐酸培他啶等药物静滴，患者症状好转，回家后上厕所时再次晕倒，未复诊，门诊继续输液，输液时突然烦躁，大汗，面色苍白，即之意识模糊，血压85/60mmHg，心率120次/分。,病例3,女性，68岁，因“反复晕倒伴胸闷3天”来诊，血压90/65mmHg，心率100次/分，SPO2 92%，既往有颈椎病病史。心电图示轻度ST-T改变，心脏彩超示轻度肺动脉高压、EF60%，D二聚体正常，血脂血糖均正常，胸部CT平扫未见异常。治疗后患者仍头
5、晕，活动耐力下降。,病例4,女性，80岁，因“胸闷喘憋1天，加重伴意识模糊2小时”来诊，血压85/60mmHg，心率110次/分，SPO2 90%，既往有高血压、冠心病病史。心电图示多导联ST段明显压低，AVR导联ST段抬高。心脏彩超示心肌运动不良，EF23%。诊断为非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，予抗凝、抗血小板、硝酸酯类、血管活性药物，配合无创呼吸机等治疗，患者好转。,病例5,女性，63岁，因“突然意识丧失约1小时”来诊，血压220/120mmHg，心率110次/分，SPO2 70%，瞳孔针尖样缩小，双肺满布湿罗音。既往体健。心电图示多导联ST段明显压低，AVR导联ST段抬高。心脏彩超
6、示节段性心肌运动不良，EF53%。脑CT无明显异常。予抗凝、抗血小板、硝酸酯类药物，并紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者氧饱和度改善，但10余分钟后血压明显下降至90/65mmHg，心率110次/分，随后血压继续下降，需升压药维持 。,休克的紧急医疗救治原则,1.休克体位。 2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。 3.立即建立静脉通路。 4.补充血容量。 5.血管活性药物的应用。 6.各种休克的个性化治疗。,血容量不足急危重症常见问题,血容量不足,创伤/失血,组织器官灌注不足,多器官功能障碍/衰竭（MODS/MOSF）,休 克,高危手术,重症感染,严重脱水 （腹泻/矿难）,1.常见原因：,正
7、常组织液形成与回流：,+30 -毛 细 血 管 血 压- +12 - 25 -血浆胶体渗透压- - 25 +15 -组织液胶体渗透压- +15 - 10 -组织液静水压- - 10 +10 -有 效 滤 过 压- - 8,动脉端,静脉端,毛 细 血 管,组织细胞,组织液,毛细淋巴管,生成组织液的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液净水压）,由上推导得出： 毛细血管动脉端有效滤过压为：（30+15）（25+10）= +10 mmHg； 毛细血管静脉端有效滤过压为：（12+15）（25+10）= 8 mmHg。 也就是说，在毛细血管静脉端，滤过压渐降至零，进而成
8、负数，从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。临床输液大多从静脉输注，必要时从动脉端输入。 正常人的血浆渗透压约为300.6mOsm/L（有的为280290 mOsm/L）。由于1 mOsm的离子产生19.3 mmHg的渗透压力，可以算出血浆晶体渗透压=5776 mmHg，胶体渗透压为25 mmHg。所以（5776+25）19.3=300.6 mOsm/L。,何谓毛细血管渗漏综合征？,机体在重症感染、中毒、重症外伤/烧伤等强烈有害因素刺激下，释放多种炎性介质和细胞因子，使局部病变或损伤发展成全身性炎症反应综合征(The systemic inflammatory response syndro
9、me,SIRS)。SIRS时各种炎性介质和细胞因子引起的全身毛细血管内皮细胞损害和毛细血管通透性增加。由于血管内皮细胞损伤，血管通透性增高而造成细胞间质水肿。临床上以低蛋白血症、周围组织水肿、血容量不足/血液浓缩、严重低氧血症及周围循环衰竭等综合病征为主要表现，称之为毛细血管渗漏综合征（The capillary leak syndrome ,CLS ）。,毛细血管渗漏的形成：,1.McDonald等研究发现，CLS时血浆渗漏的通路是毛细血管内皮细胞间隙，其根本原因是SIRS产生的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，导致毛细血管内皮细胞间隙扩大、通透性增加的结果。此时，除了局部的水肿和
10、渗出以外，血管内液体和血浆蛋白渗漏至组织间隙，结果表现为低血容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加。,2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效应”（The third space effect）或“细胞外液扣押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positi
11、ve fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导致液体正平衡的主要原因。,1.一般目的： 首要目标是尽快恢复有效血容量、减轻组织水肿、维持水/电解质和酸碱平衡，并作为载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其他药物等输入机体内。救治的目的是改善和优化循环功能，改善组织缺血缺氧，减轻炎症反应过度激活，防止器官功能衰竭。,液体复苏的目的:,2.术后液体复苏:,为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织灌注,术中经常会输入大量液体救治,因而入量大于各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体处于液体正平衡状态。 如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早出现,是液体复苏的研究方向。有实验证实高渗液
12、体可以促进组织间隙即“第三间隙”或“细胞外液扣押”的液体迅速进入血管内，使尿量增加，尿量峰值提前，术后水肿减轻，并促使液体负平衡提前出现。,晶体溶液 氯化钠注射液 乳酸林格液 其它电解质 溶液,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白,人工胶体 羟乙基淀粉 右旋糖酐 明胶,高渗晶胶体,高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液,复苏液体的种类:,补充每日生理所需液体量 (晶体)； 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体)； 利尿 (晶体)； 维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体)； 维持血浆胶体渗透压(胶体)； 增加微血管血流量 (胶体)； 预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 (胶体)； 预
13、防自由基引起的细胞损伤(胶体)； 保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)。,不同液体救治的目的: Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30,15,0.8 升,0.2 升,1 升,1 升晶体,1 升胶体,细胞内,40,40,细胞内,血管内,间质,5,胶体液优于晶体液，基于扩容效果：,15,对急危重症患者的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对急危重症患者进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。 输血原则为:限制性输血比非限制性输血好；单输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。,血液制品不可单纯用
14、于扩充血容量：,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压，它是血管内和组织间液体交换的重要因素，对维持血容量很重要。 1.最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化钠注射液分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有明显区别白。,白蛋白不是液体复苏的最佳选择：,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。这对于乙醇中毒脱水时的治疗是非常有好处的（1：50）。
15、,组织间液,血 浆,细胞内液,输入5%葡萄糖液等于补充水分：,1.晶体液不适宜于扩充血浆容量： 扩容效力有限(30%)，维持时间太短（90分钟左右），必须大量输入（需要输注的量为失血量的5倍）。 大量输入易导致组织水肿。 不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要器官的微循环。 危重患者或大手术患者发生术后器官功能障碍/ 衰竭的机会明显增加。,正确评价晶体液的特点：,2.氯化钠注射液并不符合“生理”：,0.9%氯化钠不是等渗的： 正常血浆渗透压 280290 mOsm/l 0.9%氯化钠=154x2=308 mOsm/l 它不完全符合生理学要求： pH = 6.35 氯离子负荷
16、增加可引起酸中毒 是一种不符合生理的“生理盐水”！,关于羟乙基淀粉和高渗氯化钠：,1.中分子量羟乙基淀粉（ HES ）: HES是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成,属于葡萄糖聚合物，与右旋醣酐有所差异,是一种环保型血浆代用品。第3代比第2代降解快, 对凝血和肾功能的影响较小,可用于肾功能不全病人。但HES主要由肾脏排泄（肾脏对HES的排泄阈是50kD），给药后5小时排出约33%，24小时后血中存留50%，48小时存留30%。如果HES长期在血管内或者组织中滞留、沉积，可影响网状内皮系统和单核-吞噬细胞系统的功能，使非特异性免疫反应遭受损害，也可能对体液免疫产生不利影响。,2.高渗溶液扩容
17、比例的矛盾商榷: 5%NaHCO3扩容比例为1：5；706代血浆和低分子右旋糖酐的扩容比利时1：4.67，即输入500 ml后，其血容量将扩增2335 ml；7.5%氯化钠的渗透压力为2565mosm/L，其扩容比例为1：8.53(2565/300.6),也就是说输入7.5%氯化钠溶液250ml，可使血容量扩增2132.5ml。如果出血2500ml，补充高渗氯化钠HES注射液500ml可能很快见效，但其余4/5的液体从哪里来呢?如果靠从组织间液和组织细胞的脱水来扩充其余4/5的血容量非但补不上,反而导致更严重的组织间失液、细胞脱水和血管内皮细胞脱水加重，甚至细胞皱缩，更不利于组织灌注和微循环障碍的改善和病情的恢复。 关于氯化钠的浓度:7.5 %/7.2 %或4.2 %中哪种是救治低血容量休克的最佳浓度，目前尚无定论。尽管等渗溶液不是救治休克的最佳浓度，但也不是浓度愈高越好。4.2 %高渗溶液是否是治疗出血性休克的适宜浓度，有待进一步探讨。,
