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1、,脑疝护理查房,目录,疾病相关介绍,病史汇报,护理诊断、措施及评价,健康教育,疾病相关知识,当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。,脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,小脑幕切迹疝,常见病因及诱因：,颅内血肿 颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿 腰穿（应高度重视的医源性诱因）,病理生理 当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切迹
2、疝（transtentorial herniation），使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。,临床表现,颅内压增高 瞳孔变化 生命体征改变,意识障碍锥体束征,颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐,进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷,瞳孔改变,患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝,患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜,双侧瞳孔散大，光反应消失,运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直,生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
3、是 后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。,病理生理,延髓受压 脑脊液循环障碍 疝脑组织的改变,临床表现,枕下疼痛、项强或强迫头位 颅内压增高 后组脑神经受累 生命体征改变,小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,病史汇报,基本资料：姓名：李宝宝床号：J3住院号：420961性别：男年龄：1月9天诊断：颅内出血脑疝,现病史,患儿一天前出现发热、呕吐、哭闹不止、于阜阳市妇幼保健医院就诊，未予处理后就诊于阜阳人民医院，摄头颅CT示颅内出血、脑疝，直接来我科就诊，病程中患儿有呕吐加重，无抽搐。,体格检查,T:37
4、、3 P：150次分 R：40次分 WT:4.5kg 患儿神志模糊、精神反应差、前囟隆起、面色苍白、双侧瞳孔不等大、左侧直径约2.5mm,右侧直径约3mm,对光反射迟钝。肌张力稍高。,病程记录,患儿于2015年5月12日18时入院，入院时神志模糊、精神反应差、前囟隆起、面色苍白、双侧瞳孔不等大、左侧直径约3mm,右侧直径约2.5mm,对光反射迟钝，肌张力高、克布氏征阳性，入院后予一护、病重、吸氧、心电监护、禁食水，血常规示WBC:1.81*109/L Hb：56g/L 19:30予悬浮红细胞0.5U、新鲜冰冻血浆100ml输注 21:00拟急诊会诊麻醉下行经左顶部颅内出血钻孔引流术 术后转PI
5、CU进一步治疗。,病程记录,5月13日22:00输注悬浮红细胞0.25u,新鲜冰冻血浆100ml 5月14日查血常规示WBC：3.17*109/L Hb:95g/L 5月15日14:50输注血浆80ml 5月16日查血常规示WBC：2.96*109/L Hb:89g/L 5月17日14:10输注悬浮红细胞0.45u、新鲜冰冻血浆90ml 5月19日转入我科，予一护、病重、吸氧、心电监护、保留胃管配方奶45mlq3h鼻饲，左颞顶部硬膜下引流管接引流袋5月21日停病重5月22日停吸氧5月25日拔除胃管、硬膜下引流管5月26日停心电监护,硬膜下引流管引流量,术前护理诊断与护理措施,P1、焦虑：与知识
6、缺乏有关 I1 1、向患儿家长介绍本病的治疗原则，护理注意事项，尽可能适应医院的环境。2、满足其合理的要求。3、关心患儿，多传递正面信息。4、鼓励家长说出自己的想法，给予合理的解释沟通， 建立良好的护患关系。O1:家长沟通后，焦虑有所缓解。,术前护理诊断与护理措施,P2有窒息的危险与频繁呕吐，痰液过多有关。 I2 1加强肺部理疗，及时吸痰，做好气道护理，保持呼吸道通畅 2遵医嘱雾化吸入，减轻喉头水肿，湿化痰液 3勤听呼吸音，了解肺部情况 O2：患儿呼吸道通畅。,术前护理诊断与护理措施,P3、脑疝:与颅内出血有关I3 1、严密监测生命体征，神志，意识，瞳孔，面色，囟门变化，观察有无抽搐，呕吐，及
7、时通知医生，并做好护理记录。2、保持呼吸道通畅。3、备好抢救药品及用物。4、遵医嘱使用甘露醇等降颅压药物。镇静剂应用、保持患儿安静，治疗操作集中进行， 减少搬动和刺激.5、做好手术准备。O3:患儿当晚行急诊手术。,患儿5.19由PICU转入我科，神志清楚，双侧瞳孔不等大，左直径2.0，右直径2.5，对光反射稍迟顿，左侧硬膜下引流管引流畅，引出淡血性液体。予病重吸氧、心电监护。保留胃管在位通畅，配方奶45毫升q3h鼻饲。,术后护理诊断与护理措施,P1：有窒息的危险与痰液过多，人工气道、镇静麻醉状态有关。 I1：妥善固定口插管，防止脱管 带机期间充分镇静，防止因躁动而脱落及气道损伤 加强肺部理疗，
8、及时吸痰，做好气道护理，保持呼吸道通畅 遵医嘱雾化吸入，减轻喉头水肿，湿化痰液 勤听呼吸音，了解肺部情况 O1：患儿呼吸平稳，呼吸道通畅。,术后护理诊断与护理措施,P2 ：脱管-与患儿躁动有关 I2：1.要留有足够的长度，避免活动时引起牵拉。2.指导患儿避免较大幅度的活动。3.妥善固定。4.避免牵拉、扯动管道。5.患儿烦躁必要时予约束带约束四肢，注意观察 四肢末梢血运。6.勤巡视，及时发现问题并讲解。O2：未发生脱管，予5.25拔除硬膜下引流管和胃管。,术后护理诊断与护理措施,P3：感染的危险-与手术及侵入性操作有关 I3:1.注意体温及生命体征的变化。2.严格执行无菌操作。3.做好各项基础护
9、理及各种管道的护理。4.合理使用抗生素。5.减少陪客探视，定时开窗通风。6.切口敷料如有渗出及时通知医生更换。 O3：患儿切口敷料外观干洁。,术后护理诊断与护理措施,P4体温过高-与炎症，外伤，体温调节中枢发育不完善有关 I4：1.密切观察：测量体温每4小时一次，待体温恢复正常3天后改为每日两次，同时观察发热的临床过程，热型（不规则热），伴随症状及治疗效果，小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常及时报告医师。 2.卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的恢复，护士还应为患儿提供温湿度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。 3.降温：降温措施可选用物理降温或药物降温方法，较好的降温措施是物理降温。体
10、温超过39可用冰袋冷敷头部。 O4患儿低热，最高38.1，物理降温可自行缓解。,术后护理诊断与护理措施,P5: 舒适度的改变：与硬膜外引流管有关I5: 1 保持管道通畅2 保持各管道周围皮肤清洁干燥3 妥善固定引流管，引流袋高于床头15厘米（医生调节）O5: 患儿家属床旁看护。,术后护理诊断与护理措施,P6:营养失调-低于机体需要量，摄入困难鼻饲流质有关 I6 1：妥善固定鼻饲管，做好管道标识，保证有效进食。2.恢复饮食后制定较全面的饮食营养摄入计划，补充足够的水分。3.必要时遵医嘱予静脉补液。 O6：能满足患儿机体需要，体重4KG。,术后护理诊断与护理措施,P7:压疮-与长期头部制动有关I7
11、：1. 协助卧床病人24小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。受压的骨突出处要悬空或用水袋，避免压迫。 2. 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口。 3 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布，保持床单位清洁。 O7：未发生压疮,术后护理诊断与护理措施,P8：便秘与长期卧床有关 I8： 1、多饮水补充水分 2、腹部按摩 3、三天未解大便与开塞露纳肛 O8：患儿术后予开塞露纳肛2次，现患儿大便自解。,健康教育,1.对患者经常询问大便情况，保持大便通畅，必要时给予开塞露纳肛，以免排便用力造成再出血。 2.饮食以高蛋
12、白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。如有恶心、呕吐应暂停进食。保持充足睡眠，可适当的进行户外活动(家属陪护，防止发生意外)。 3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。 4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。如有外伤性癫痫者按癫痫护理常规。,引流管护理,1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道1015cm; 硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。5.记录24h引流量。,引流管注意事项,1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管2448h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。2.引流早期（12h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否堵塞。4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。,高压氧治疗对脑损伤具有明显治疗效果,可作为治疗脑损伤的常规手段;对于有手术指征的脑损伤,钻孔引流+高压氧治疗可作为一种治疗模式.,高压氧,
