2015年护理不良事件安全警示教育

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1、,护理安全警示教育 2015年1-12月护理不良事件总结与分析,护理不良事件定义,（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件,（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,护理不良事件的分级 0级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级

2、别及紧急处理 级：永久性功能丧失 级：死亡,护理不良事件原因分析,2015年护理不良事件上报,239例,表1 .2015年护理不良事件全年事件类型分布表,表2.2015年1-12月护理不良事件上报239例，事件类型构成比例图,表3. 2015年度护理不良事件性质分布表,14W、1W、21W,全年上报护理不良事件例数排名,排名前三,跌倒/坠床典型案例分析,跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。,64例,表6 .2015年跌倒/坠床当事人工作年限统计表,表7 .跌倒/坠床 不良事件当事人职称分析表,表9. 跌倒/坠床 不良事件发生地点分析表,表10. 跌倒/坠

3、床 不良事件发生时间分析,表8 .跌倒/坠床 不良事件患者年龄分析表,跌倒坠床不良事件发生原因分析,跌倒坠床整改及防范措施,做好预防措施（防滑垫） 重点科室高度关注（神经内科、神经外科，内分泌科等），其他同样重视 重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） 重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同,重视重点人群（ 60岁） 开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性 加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率,跌倒坠床整改及防范措施,非计划性拔管典型案例分析,表5. 2015年度非计划性拔管管道类型分

4、布表 （单位：例）,非计划性拔管整改及预防措施,加强人员培训 制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管 及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定 合理选择固定工具及方法，制定标准 对烦躁患者做好镇静、约束,查对不严典型案例分析,药物渗漏典型案例分析,外走典型案例分析,自杀/自伤典型案例分析,压疮典型案例分析,细节决定品质，细节决定成败,加强关键问题的管理,海恩法则是涡轮机的发明者德国人海恩提出在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,谢谢！,