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1、登革热早期诊断及重症病例识别,张复春 主任医师 广州市第八人民医院 副院长 广东省登革热医疗救治专家组 副组长,广东省登革热疫情,截止2014-9-28日零时： 全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例，死亡4例，病死率4/万。 累计病例较去年同期上升1555%。 其中广州累计报告9055例，死亡3例； 佛山累计报告1124例，死亡1例。,广东省登革热病例住院情况,截止2014-9-28日零时： 全省累计住院5033例，现症住院1421例，累计重症128例。 其中广州累计住院3869例，现症住院1026例，累计重症123例； 佛山累计住院731例，现住院215例，累计重症3例。,
2、历年广东登革热病例病毒型别,1978：DENV-4 1979: DENV-1,3 1980-1982：DENV-3 1985：DENV-1,2 1986-1988：DENV-2 1990：DENV-4 1991：DENV-1,4 1992：DENV-2 1993：DENV-2,4,1995：DENV-1 1999: DENV-1 2001-2002：DENV-1 2003: DENV-1 2006: DENV-1 2009： DENV-3 2010： DENV-2,4 2012： DENV-1,2,3,4 2013: DENV-1,3 2014: DENV-1,2,流行病学,（一）传染源: 患
3、者及隐性感染者 （二）传播途径 :白纹伊蚊、埃及伊蚊等 （三）易感人群: 人群普遍易感 人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,主要传播媒介,埃及伊蚊 Aedes aegypti 白蚊伊蚊 Aedes albopictus,临床表现,潜伏期一般为315天，多数58天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,（一）急性发热期,
4、急性起病，首发高热，畏寒，24h内体温可达40。 可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续27天。 皮疹：于病程第36天出现充血性疹或点状出血疹。 典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛”样表现等。 出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、 鼻衄及束臂试验阳性等。,（二）极期,极期出现在疾病的第38天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 具有极期的少数患者发展为重症登革热。,（二）极期,在血
5、浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。 部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。,（三）恢复期,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏
6、,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,重症病例的高危人群,1.老人或婴幼儿； 2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者； 3.二次感染患者； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。,重症病例的临床预警指征,1.退热后病情恶化； 2.腹部剧痛； 3.持续呕吐； 4.血浆渗漏表现； 5.嗜睡，烦躁； 6.明显出血倾向； 7.肝肿大 2 cm； 8.少尿。,重症病例的实验室预警指征,1. 血小板快速下降（低于5万）； 2. 血细胞比容（HCT） 升高（2
7、0%)。,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。 多数病例PLT减少，最低可降至5 x 109/L以下。 2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。 3. 生化检查： ALT /AST轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。,影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,病原学及血清学检测,急性发热期可应用登革抗原(
8、NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 急性期IgM阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断 恢复期IgG较急性期升高4倍以上可确诊； 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,登革热患者实验室诊断时机,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,IgM,IgG（初次感染）,发病天数,抗原NS1检测,病毒培养或核酸检测,IgG（二次感染）,诊 断,流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等； 实验室检查 ：白细胞及血小板减少； 病原学检测阳性：NS1及病毒核酸 、IgM/G抗体等 排除其他
9、诊断,诊断分类,疑似诊断： 流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等 临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。 实验室确诊：疑似或临床诊断患者加上以下之一： 急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性， 或恢复期IgG抗体倍以上升高等。,重症登革热的诊断,登革热患者有下列情况之一者： 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等； 2.休克； 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,治疗原则及措施,治疗原则： 早发现、早诊断、早隔离、早治疗。 治疗措施： 支持及
10、对症治疗。 抗休克治疗 并发症治疗 中医辨证治疗,登革热的临床处理方案,第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查：全身体检和意识状态评估 3.实验室检查：血常规和特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A 居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊,一般治疗及对症治疗,一般治疗： 1. 卧床休息，清淡饮食； 2. 防蚊隔离至退热及症状缓解； 3. 监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等； 对症治疗： 1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.
11、补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,1. 重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键 2. 动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。 3. 补液原则是在维持良好的组织器官灌注。 可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。,2014年广州八院79例重症登革热特点,年龄16-
12、87岁，60岁以上 占59%，80岁以上者占比20%；平均年龄58岁 男36例，女性43例（占54%）； 有高血压、糖尿病等基础疾病者占比70%； 休克占62%； 脑病及心衰等器官损害占比超过75%，病情进展快 血小板显著降低，低于2109/L占30%。 病毒血清型I型和型，I型为主占80%以上,重症登革热病例分析,病例一 患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。 因“反复发热6天，阴道出血1天”于2014.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT 17*10E9/L。入院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性
13、休克，转ICU治疗。转入后在24小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于2014.9.13神志转清（昏迷8天），拔除气管插管。,病例一实验室检测结果,2014-9-8 WBC 32.72*10E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml，CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌红蛋白 519ng/ml，肌钙蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心
14、动过速，T波倒置。 肾功能2014-9-5至今无尿，持续CRRT治疗。,诊断及转归,肝功能 2014-9-12 总胆红素 800umol/L。 凝血功能 2014-9-8 PT 57秒 PTA 11.53% APTT120秒 D二聚体20000。 CT 2014-9-10 颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。 诊断：重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒 目前情况：患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。,病例分析 二,李某 ，男，70岁，广州市越秀区。 反复发热4天入院。2014-09-02下午15：30出现胸
15、闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：BNP 6736pg/ml 血小板 46*109/L，登革热IgM阳性。,病例分析三,郑某，女，66岁，广州人 症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入院。 体征： T 38.6，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。 实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1
16、830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳性； 登革病毒核酸阳性（Realtime PCR )：I 型,病例分析四,李某，男，40岁。广东中山人。 症状：急起发热4天，热退后出现明显腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革热。 体征：T 37.8，肾区叩击痛 实验室检查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白3+。 入院2天病情加重，无尿，Cr升至703umol/L， 转ICU行CRRT治疗。,登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验DENV1阳性 彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭 病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。 治疗：ICU监护；CRRT等超滤及对症治疗 转归 ：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。,死亡病例分析,
