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1、出凝血功能的监测,第一节 正常的止血机制,正常情况下，血液以液体动态形式流通全身当血管损伤时发生凝固反应。 生理情况下人体有极为完善的止血机制，液态血液与固态血液凝块则是由这一机制所控制。 正常止血是一种防御机制，是保护外伤后血管完整性的一种修复反应。 参与人体凝血过程的因素包括血管、内皮细胞、巨核细胞、血小板、凝血因子等。 止血机制包括初期让血和二期止血。,一、血管及内皮的止血功能,血管的止血功能 内皮细胞的止血与促栓功能 。 中层和外层的胶原 在血管受损时暴露。作用于血小板使血小板聚集。 组织因子 组织受损时产生的组织因子可启动外源血液凝固而治病。 4血管收缩,二、血小板的止血功能,血小板
2、的止血机制 血小板的主要生理功能是参与止血与血栓形成。血小板在这些生理或病理过程中所起的作用与血小板粘附、聚集和释放等活性相关。,第二节 血液凝固,血液凝固简称凝血。是血液由液体状态转为凝胶状态的过程。 凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者之间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体呈流动状态，防止血液丢失的关键。,一、凝血机制,凝血是由系列凝血因子参与的复杂的生理学过程。 凝血因子：13个 凝血过程： 内源性凝血途径；外源性凝血途径,二、抗凝机制,分为细胞和抗凝因子两部分 细胞的抗凝功能 血管内皮细胞有抗栓功能。 网状内皮细胞系统可以清除进入血液循环的促凝物质，具有抗凝作用。 抗凝因子的作用 抗
3、凝因子在抗凝功能中发挥更重要的作用。主要有三个体系：抗凝血酶-III；蛋白系统；组织因子途径抑制物.,(三)纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解。,第三节 出血功能实验室检查的筛选试验,一、血管壁和血小板的筛选试验 出血时间(Bleeding time) 出血时间是指皮肤被刺破后从出血到出血自然停止的时间。是反映血管壁通透性、脆性和血小板数量、功能的试验。主要反映血小板能否粘附和聚集在受损的血管壁，形成微血栓的功能；也是反映血栓形成初期，血管壁-血小板相互作用或前列环素I2与血栓烷A2之间平衡的试验。 正常参考值 Duke法：1-3min(
4、不敏感)；Ivy法：0.56min(不敏感)；出血时间测定器法：2-9min(不精确)。,(二)血小板计数(Blood platelet count) 正常机体循环血液中血小板的数量呈相对稳定状态；但在某些生理或病理情况下，血小板数可减少或增多。血小板计数是反映血小板生成与血小板消耗(破坏)之间动态平衡的试验。 正常参考值 显微镜法直接计数法： (100300)x109 /L 。,二、凝血因子的筛选试验,（一）凝血时间(Clotting time) 凝血时间是指离体静脉血液发生凝固所需要的时间。主要反应内源性凝血系统凝血功能的情况，是检测内源性凝血系统的试验方法之一。 激活全血凝固时间(ACT
5、)：硅藻土法：正常值90-130s。较为敏感本法临床上主要用于体外循环中肝素剂量的监测，转机期间，ACT维持在460600s；白陶土法检测，使用抑肽酶ACT时间不受影响)；鱼精蛋白中和后近似恢复到生理值。,(二)部分凝血活酶时间,1部分凝血活酶时间(PTT) (1)方法： 在贫含血小板血浆中，加入适量的部分凝血活酶磷脂悬液(血小板代用品)，为血液凝固提供丰富的催化表面，在ca离子作用下观察血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统情况的试验之一。 (2)正常参考值： 6080s，超过正常对照值10s以上为延长。,2活化部分凝血活酶时间(APTT) (1)方法： 37下，用活化剂(白陶土、硅藻土等
6、)激活因子XI、XII，以部分凝血活酶脑磷脂悬液代替血小板提供凝血的催化表面，在ca离子参与下，观察贫含血小板血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。 (2)正常参考值： 37士3.3s，受检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。,(三)血浆凝血酶原时间(PT),1方法(Quick一期法) 血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑或兔脑悬液)和ca离子，使凝血酶原转变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，PT即血浆凝固所需要的时间。 是检测外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。 2正常参考值 以测定秒数表示：兔脑悬液1012s；人脑悬液：10-11.6
7、s.超过正常对照值3s为延长。,(四)凝血酶时间(TT),方法 在血浆中加入凝血酶溶液后测定血浆凝固所需要的时间。 正常参考值 16一18s，超过正常对照值3s为延长。 临床意义 TT延长见于体内肝素浓度增高，体外循环后鱼精蛋白中和不全凝物质存在；低纤维蛋白原血症；FDP增多等。,三、纤溶系统的筛选试验,(一)优球蛋白溶解时间（ELT） 方法 优球蛋白中含纤维蛋白原、纤溶酶原和纤溶酶原激活物等，但不含纤溶酶抑制物。血浆经过离心除去纤溶抑制物，在优球蛋白沉淀缓冲液中加钙或凝血酶使其凝固。在37下观察凝块完全溶解所需要的时间。 正常参考值 加钙法：90-120min；加凝血酶法：88-336min
8、。 临床意义 (1)优球蛋出溶解时间缩短： 表明纤溶活性增强。常见于原发性和继发性纤溶亢进。 (2)优球蛋白溶解时间延长： 表明纤溶活性减低。常见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病。,第四节 血管内皮细胞及血小板的实验室检查,一、内皮细胞标记物-WeibelPalade小体测定 它的功能是储存和生产血管性血友病因子(vWF)和组织纤溶酶原激活物(t-PA)等。 正常参考值 内皮细胞WeibelPalade小体阳性. 临床意义 判定内皮细胞功能损害情况。,二、平均血小板体积检测,主要反映血小板生存时间或反映血小板粘附聚集情况。 临床意义 心脏瓣膜病、心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病伴血管病变和脑血管病变
9、，体外循环初期血小板平均体积比正常人高，血小板呈幼年型，反映血小板转换率增快，代谢加快，粘附和聚集功能增强。,三、血小板粘附试验,方法 血小板具有粘附于损伤的血管表面或人工异物表面的特性。循环血液与相当表面积的异物表面接触后，就有相当数目的血小板粘附于异物表面上，测定接触前后血小板数量之差为粘附于异物表面上的血小板数量，因此求出粘附血小板占血小板总数的百分率。检测血小板与并物表面或损伤内皮粘附的能力，可以反映血小板的功能变化。,临床意义 (1)血小板粘附率增高：见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成；肺部疾患、肺栓塞：妊娠高血压
10、综合征、长期服用避孕药；DIC高凝血期、脏器移植后的排斥反应；心瓣膜病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触；肾脏疾病等。 (2)血小板枯附率减低：见于肝脏疾病、低纤维蛋白原血症、服用抗血小板类药物、急性白血病 (大量血液稀释)等。,四、血小板聚集试验,临床意义 (1)血小板聚集率减低：见于血小板减少症，低纤维蛋白原血症，尿毒症、肝脏疾病、服用抗血小板类药物(加阿司匹林，潘生丁等)。 (2)血小板聚集率增高：见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成；肺部疾患、肺栓塞、妊娠高血压综合征、长期口服避孕药；DIC高凝血期；心瓣膜
11、病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触；肾脏疾病等。 血小板聚集率减低对疾病诊断有重要意义，但血小板聚集率增高仅有临床参考价值。,五、血小板膜糖蛋白Ib、IIb和IIIa的定量检测,血小板膜糖蛋白的异常，导致血小板粘附和聚集功能改变，因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的临床意义。,六、血小板代谢活性血栓烷B2(Thromboxane B2)检测,增高见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 减弱见于在先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病。,第五节 凝血第三阶段的实验室检查,定量检测血浆纤维蛋白原含量。 一、血浆纤维蛋白原血浆含量测定法 血浆纤维蛋白原是血栓形成的重要成分，在血栓前状态其血浆含量增加；当其
12、被严重消耗时血浆含量则降低。 双缩脲法为24gL，2gL或4gL为异常,三、临床意义,血浆纤维蛋白原增多 1.见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如果急性心肌梗死、脑血管病变、深静脉血栓形成、动脉粥样硬化等。 2.口服避孕药、妊娠高血压综合征、急性感染、肾小球疾病、烧伤、休克、外科大手术后、恶性肿瘤等。 血浆纤维蛋白原减少 见于DIC消耗性低凝血及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、肝脏疾病、纤维蛋白原血症及血液稀释等。,第六节 纤维蛋白溶解系统的实验室检查,组织纤溶酶原活化剂活性检测 正常结果 正常人阴性。 临床意义 DIC时血浆D二聚体明显升高为阳性，是诊断DIC的重要依据；在原发性纤溶症D二聚体不
13、升高为阴性，是鉴别两者的重要指标；在血栓栓塞性疾病患者外科手术小血浆D二聚体亦明显升高；可作为溶栓治疗有效的观察指标。,血栓弹力图,记录血栓形成的全过程，血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解；提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。用以检测血小板及凝血系统的功能。 临床意义 有助于临床对凝血功能障碍疾病的诊断及治疗；特别对肝脏移植术后、心脏体外循环术后机体凝血机制(血小板功能及纤溶系统)评估具有更重要的意义。,第五节 出凝血在围术期的应用,一、出凝血功能的术前评估 血小板评估、凝血因子评估 二、术中与术后出血分析 麻醉因素、手术因素、大量输血输液、体外循环,三、DIC,DIC 是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程。 凝血抗凝 病因 感染、手术及创伤、产科意外、癌肿与白血病、其他。,诊断标准,1、存在易引起DIC的基础疾病。 2临床表现： 多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微循环血管栓塞症状和体征；抗凝治疗有效。 3监测 监测基础疾病的变化。 观察出血变化 结合临床及试验结果作出DIC分期判断 定期检查DIC实验指标 如用肝素治疗需作CT监测。,4、DIC防治 去除和控制病因是DIC治疗效果的关键。 抗凝剂的应用 抗血小板药的应用 补充缺乏的凝血因子 抗纤溶药,谢谢,
