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1、2013-6-14,Shanghai Changhai Hospital, SMMU,1,一例氯吡格雷抵抗病例分析,第二军医大学附属长海医院 钱 皎 曹爱霖 王 卓,基本信息：XXX，男，63岁 住院号：XXXXXX 主诉：反复胸痛6年。 现病史：患者于2006-3-26体检行冠脉CT示：RCA近端，LAD近端较长范围中度狭窄，CX近段局限性狭窄，于我科行冠脉造影检查并对前降支及右冠行支架治疗，术后未有明显胸闷胸痛发作。2008-2复查再入我院，行冠脉造影检查：前降支分出第一对角支近中段可见瘤样扩张，右冠远端次全闭塞，对右冠再次行支架治疗。2008-9再次因“胸闷不适”入我院行冠脉造影示：右冠
2、中段80%狭窄，回旋支中段狭窄30%，分出钝缘支后狭窄60%，左主干未见明显狭窄，对右冠中段植入支架一枚Excel 4.024mm球囊支架。,2013-6-14,2,2010-5-6在局麻下行冠脉造影+PTCA。冠脉造影示：左主干回旋支未见明显狭窄，前降支近端原支架中段再狭窄90-95%，可见血栓影，支架后局限性狭窄50%，右冠状动脉近端原支架内再狭窄80%，对前降支及右冠狭窄处进行球囊扩张，在造影复查未见残余狭窄，术后规律服药。2010-11-2因胸闷再次在我科行CAG+PCI术，冠脉造影示：左主干未见明显狭窄，前降支支架内远端再狭窄90%，第二对角支开口处狭窄50%；回旋支近段轻度狭窄20
3、-30%，钝缘支开口狭窄40%；右冠近段支架在位、通畅、锐缘支、左室后支及后降支未见明显狭窄。在前降支植入垠艺3.028mm、3.523mm支架各一枚，术后规律服用阿司匹林、波立维、倍他乐克、异乐定、立普妥等。,2013-6-14,3,2011-3患者再次出现胸闷、胸痛症状，休息可缓解，于2011-7-19予CAG-PCI术，冠造示：左主干未见明显狭窄，前降支近段支架影处完全闭塞，回旋支近段管壁毛糙，狭窄约20-30%，钝缘支开口狭窄约80%，右冠近、中段狭窄约30%。球囊扩张LAD近中段病变，造影见原支架远段狭窄85%，植入EXCEL 2.515mm支架至LAD远段并对LAD近中段病变处支架
4、内行后扩张，造影见前降支开口处狭窄约30%，远端TIMI血流3级。术后予抗血小板、抗凝、预防感染等对症治疗。2011-11-21症状再次加重，行冠脉造影示前降支近中段原支架内再狭窄，狭窄80-90%，植入XIENCEV 3.528mm球囊支架至前降支近中段病变处，术后症状缓解。近1月来症状再次加重，向左上肢放射，现为进一步诊治来院，门诊以“冠心病，PCI术后”收入我科。自发病以来，精神、休息可，食欲好，二便正常。,2013-6-14,4,既往史：一般健康状况良好，有高血压病史，最高血压180/70mmHg，口服“缬沙坦胶囊（缬克，常州四药）”等药物，血压控制可。否认高血脂、糖尿病、脑中风史，否
5、认肝炎、结核等传染病史，曾行PCI术，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒，药物史，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，子女健康。 家族史：否认家族性遗传病史。,2013-6-14,5,体格检查,T 36.0，P 76次/分，R 18次/分，BP 120/70 mmHg，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血。劲动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，
6、无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无浮肿。,2013-6-14,6,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛PCI术后 2、高血压病3级（极高危组）,初步诊断：,住院时间：,2012.12.9-2012.12.13,2013-6-14,7,主要治疗药物,2013-6-14,8,2012-12-10患者入院查血常规、凝血、肝肾功、血脂、心肌损伤标记物均基本正常，病情稳定，一般情况可，查体：T：36.9 P：74次/分 R：22次/分 BP：120/70mmHg，神清语明，精神可，睡眠可，饮食可，二便正常。 治疗计划：予阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑抗血小板，瑞舒伐他汀调
7、脂，泮托拉唑抑酸等治疗，明日行冠状动脉造影术明确冠脉病变情况。,药物治疗日志,2013-6-14,9,凝血功能： 凝血酶原时间：12.1s 国际标准化比值：0.9 活化部分凝血活酶时间：31.5s 凝血酶时间：16.3s 纤维蛋白原：3.60g/L 血脂： 低密度脂蛋白胆固醇：2.08mmol/L（ 1.3-3.6 mmol/L） 载脂蛋白A1 1.06g/L（1.2-1.6 g/L） 载脂蛋白B：0.78g/L （0.55-1.1 g/L） 脂蛋白（a）：6mg/dl （ 30mg/dl ）,入院检查结果（12-10）,2013-6-14,10,胸部正侧位：心脏术后改变，余未见明显异常。 心
8、脏彩超：心脏各房室大小正常，室肌顺应性下降，左室收缩功能正常。 肝、胆、脾、前列腺、输尿管、肾、胰彩超：双侧甲状腺低回声结节，胆囊壁胆固醇结晶，右肾囊肿，前列腺增生，余未见异常。 心电图示：窦性心律，正常心电图,入院检查结果（12-10）,2013-6-14,11,2012-12-10血栓弹力图,2013-6-14,12,阿司匹林抑制率,2013-6-14,13,氯吡格雷抑制率,2013-6-14,14,2012-12-11 介入手术手术名称：冠脉造影+PTCA+内支架植入术2012-12-11 术后首次病程记录今日在局麻下行冠脉造影术。术中诊断左主干未见明显狭窄；前降支支架内官腔通畅，内膜增
9、生明显；回旋支开口及近段局限性狭窄30-40%，锐缘支开口50%局限性狭窄；右冠近段管壁粗糙，狭窄20-30%。手术顺利，术后安返病房。治疗计划：术后予阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑抗血小板，瑞舒伐他汀调脂，泮托拉唑抑酸等治疗。,药物治疗日志,2013-6-14,15,血清蛋白电泳图谱（12-11）,2013-6-14,16,2012-12-12查体：T：36.7 P：84次/分 R：22次/分 BP：124/66mmHg，患者一般情况良好，神清语明，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。穿刺口愈合好，无渗血渗液。2012-12-13查体：T：36.7 P：84次/分 R：20次/分 BP：140/60mmHg，患者一般情况良好，神清语明，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。穿刺口愈合好，无渗血渗液。 治疗计划：患者一般情况可，生命体征平稳，予今日出院，门诊随诊。,药物治疗日志,2013-6-14,17,出院带药,2013-6-14,18,讨论,本例PCI术后患者氯吡格雷抵抗的诊断方法有哪些？ 对于氯吡格雷抵抗患者抗血小板治疗可有哪些替代治疗方案？,2013-6-14,19,2013-6-14,20,Thank You!,
