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1、外科护理学教研室,烧伤病人的护理,烧伤：是由不同致热因子引起人体的一种损伤。常由热水、蒸气、激光、电流、放射线、酸、碱等因子引起。 通常所称或狭义所称的烧伤指单纯高温所造成的热烧伤，临床上常见，约占80%。,概 念,根据烧伤临床上的演变过程，分三期 休克期：最早的反应是大量体液渗出，2-3h开始，6-8h最快，36-48h达到高峰 感染期：创面及组织中的毒素分解物吸收进入血液，引起中毒症状，引起全身性感染。 修复期：I烧伤：3-7天自行修复；浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着；深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕；III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能。,病理生理,患者，男性，23岁。
2、因被火烧伤2h入院，主诉患处疼痛、口渴。查体：轻度烦躁，P 105次/分，Bp 105/70.5mmHg，面、颈部及双上肢创面见有大水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底面鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为60kg。,病历摘要,工作任务,任务一：责任护士对入院病人进行护理评估。 任务二：责任护士依据评估提出护理问题。 任务三：责任护士为病人实施护理。 任务四：责任护士为病人进行出院后的健康指导。,任务一 护理评估,健康史 受伤史 影响伤情的因素 身体状况：烧伤面积的评估、深度、程度
3、心理和社会支持状况,烧伤病情的评估（面积）,手掌法(适用于小面积烧伤的评估) 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的 手掌面积为1.25%。,中国新九分法(适用于大面积烧伤的评估) 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%（会阴区）, 构成100%。 注意:I烧伤不计入烧伤总面积,面积计算口诀 三三三、五六七 十三、十三、二十一 双臀占五，会阴一 小腿十三，双足七,1.下列烧伤面积估算哪项有错A.发、面、颈部各为3% B.双上肢为9% C.躯干为27% D.双臀为5% E.双大腿、双小腿、双足共为41% 2.吴女士，30岁，体重60Kg。颈部、前胸腹部、双上肢、双足和
4、双小腿不慎被开水烫伤，创面均有水疱，疼痛剧烈；面部红斑，轻度红肿、疼痛、表面干燥。 估计该病人的烧伤总面积为 A.39% B. 45% C. 49% D. 53% E. 56% 3.陈弟弟，4岁。头面颈部烧伤。其烧伤面积估计为 A.6% B.9% C.14% D.17% E.20%,例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。 问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？,三度四分法
5、I烧伤：轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛 浅II烧伤：水疱较大、疱壁薄；基底潮湿 水肿明显；剧痛 深II烧伤：创面水疱小、泡厚；基底红白相间可见网状血管栓塞；感觉迟钝、拔毛痛 III烧伤：皮肤干燥、坚硬如 皮革，腊白、焦黄、 炭化成焦痂。感觉消失,烧伤病情的评估(深度),度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,度烧伤,水疱型,知识总结,轻度烧伤：II面积50%III 20%或已有严重并发症,烧伤病情的评估(程度),1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为 A.9%，浅II度 B.18%，浅II度 C. 27%，浅II度 D.9%，深II度 E.18%，深II度 2.林先生
6、，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人的烧伤程度为 A.大面积I度 B.小面积浅II度 C.小面积深II度 D.大面积浅II度 E.大面积深II度,3.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。 A.浅II度烧伤 B.烧伤面积46% C.必须抗休克 D.需住院治疗 E.愈合后无瘢痕，有色素沉着,例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积
7、，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。 问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？,任务二 护理问题的提出,有窒息的危险 与吸入性烧伤有关。 皮肤完整性受损 与烧伤有关。 体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关。 有感染的危险 与烧伤时皮肤受损有关。 自我形象紊乱 与烧伤后毁容及肢体功能障碍有关。,现场救护 液体疗法 创面处理 防治感染的护理 康复护理 心理护理,护理措施,迅速脱离致热源 身上着火：立即脱掉燃烧的衣服，也可迅速卧倒 自行滚动压灭火焰，切勿奔跑、喊叫和用双手扑 打火焰。 热液烫伤：置于冷水中浸
8、泡20分钟 被强酸、强碱或其他化学品烧伤者：应立即拖去 衣服，用大量流动清水冲洗创面。,现场救护,心跳呼吸停止的要进行心肺复苏 保护烧伤创面 不涂任何药物，可用消毒敷料或干净的被单包 扎覆盖以减少污染 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 尽早使用破伤风抗毒素 尽快转送,补液计算方法(根据烧伤面积和体重算):伤后第一个24小时：（+）面积体重(kg)1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理需要量,液体疗法,液体总类 晶:胶 为 2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液胶体：血浆、全血及右旋糖酐等生理需要量：5%GS或
9、10%GS,观察指标,尿量：记录24小时尿量或每小时尿量 血压、中心静脉压、体温、脉搏心率、呼吸、精神症状。,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧 伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫 伤（ 、）、左上肢烧伤面积约为2%。问: 伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？例：某成年男性，体重60kg， I烧伤面积为10%， 为30%， III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后 第1个24补液总量？,创面护理,初期创面(烧伤清创术):有休克者，先抗休克去除创面的腐烂表皮(大水疱要抽液)用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早进行,一般清创
10、的顺序为头四肢胸部腹部背部会阴。,暴露创面: 适用范围：用于头面部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,要求住在隔离室要保持一定的温度和湿度,保持创面的干燥,适当的约束肢体。 优点：便于观察创面变化；便于处理创面和使用外用药；抑制细菌；节约敷料；避免换药带来的痛苦。 环境要求：室温18-32度，湿度70%左右。,包扎创面:用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者,主要在创面贴一层油质纱布，再覆盖3cm后的无菌敷料，以适当的压力包扎保护创面。护理过程中要:抬高肢体;观察肢端血循环;保持敷料干燥。 优点：便于病人活动和护理；有利于保护创面和保温作用 缺点：不利于观察创面,去痂、植皮护理:III度烧伤
11、焦痂多主张早期切痂(切除烧伤组织达深筋膜)植皮(植自体皮皮,异体皮,异种皮) 浸浴创面:将创面浸泡于温开水(40度左右)/药液中清除创面的焦痂及脓液，减少全身反应,加快残余创面的愈合，30分钟/次。常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染. 预防压疮:经常翻身,按摩受压部位,预防感染,做好一般护理（严格无菌操作） 密观病情变化 合理使用抗生素 加强支持治疗 做好消毒隔离工作 烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,心理护理,认知程度 心理承受程度 家属心理状态。,健康教育,普及烧伤预防和急救知识 预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁等 与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确
12、的功能锻炼 鼓励病人参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性 指导保护皮肤 调整和适应容貌、生活状态改变的策略,女性，体重为50，双手、双手臂、双下肢烫伤和下腹部有4手掌面积的烫伤，创面可见小水泡，其疱壁较厚，去除疱壁后，基底部呈红白相间，疼痛迟钝，有拔毛痛。 1.烧伤深度为 A.浅2度 B.3度 C.深2度 D.1度 E1度及浅2度 2.烧伤面积为 A.55% B.58% C.61% D.64% E。67% 3.烧伤程度为 A.轻度 B.中度 C.中度 D.特重度 E中、重度,4.第一个24小时补液总量为 A.4575ml B. 2575ml度 C. 6575ml D. 5575ml度 E.3
13、575ml 5.第一个24小时补胶体液为 A.2287ml B. 2487ml度 C. 2687ml D. 2887ml度 E.3087ml,某患儿，2岁，男性，体重12kg，不慎掉入热水盆中，双下肢烫伤，大部分创面呈红斑状，轻度红肿，但双小腿有散在较大水泡，内有淡黄色液体，患儿疼痛剧烈。 1.此患儿烧伤面积为： A.26% B.36% C.46% D.16% E。56% 2.此患儿烧伤深度 A.浅 B. C.深 D. 度E. 度及浅 3.烧伤后第一个24小时补液总量是多少 A.1664ml B. 2664ml度 C. 3664ml D. 664ml度 E.1864ml 4.对液体疗法最重要的观察指标是 A.血压 B. 脉搏C.神志 D.尿量 E.面色,作业：男性，60kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。检查:头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为、度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。问:烧伤总面积是多少？其主要护理诊断是什么？（说出3-4个）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？输液计划起算时间应如何掌握？,Thank You !,
