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1、医学课件,1,危急重症患者 镇静、肌松、疼痛监测与控制,葛衡江,医学课件,2,危急重症的范畴与要点,医学课件,3,危急重症患者的定义,脏器功能衰竭的病人（六衰） 衰竭的脏器数目越多，病情越危重 两个以上称“多脏器功能衰竭” 危及生命的急症病人 最危重的情况：心跳骤停 并非仅限脏器衰竭的终末表现,医学课件,4,六衰,脑功能衰竭 循环衰竭（各类休克病人） 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭,医学课件,5,五种 危及生命的急危重症表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸、呼吸道梗阻 B. Bleeding 大出血与休克 严重创伤、宫外孕、手术意外 C1. Cardi
2、opalmus 心悸、心肌梗死、心包填塞 C2. Coma 昏迷 D. Dying 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8-10分钟,医学课件,6,五级 患者病情的轻重缓急,非急诊患者 non-emergency patient,普通急诊患者 emergency patient,暂无生命危险的患者 acute patient,有生命危险的患者 Critical patient,生命垂危患者 fatal patient,刻不容缓,5-10min内,30min内,1h内,适时处理,医学课件,7,五项 最基本急救措施, 适用于任何危急重症 （1）体位：仰卧、侧卧、端坐位 （2）开放气道：保持呼吸道畅通
3、 （3）有效吸氧：鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路：应通畅可靠（药物治疗、容量补充） （5）纠正水电酸硷失衡：酌情酌量静脉输液（平衡盐液、糖水为主）,医学课件,8,八征 快速识别危急重症的主要生命体征,BP blood pressure 血压 P pulse 脉搏 C consciousness 意识 P pupil 瞳孔 R respiration 呼吸 S skin & membrane 皮肤粘膜 T temperature 体温 U urine 尿量,医学课件,9,支持 疗法与技术,呼吸支持： 简易呼吸器，呼吸机，人工肺 循环支持： 强心、抗休克、血管活性药物抗心律失常 脑功能支持：降颅
4、压、亚低温 肾功能支持：人工肾、血液净化 肝功能支持：人工肝、保肝药物,医学课件,10,危急重症患者的感受,并非一无所知,医学课件,11,接受过重症监护治疗的病人中 50% 对其在ICU中的经历保留痛苦的记忆 70%以上 在ICU期间存在着焦虑与躁动,调查表明,医学课件,12,心理不良经历,问卷：满足一项即可 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良,医学课件,13,身体不良经历,重症监护治疗期间的生理不适: 睡眠剥夺和障碍 无食欲 身体不适 疲劳 出汗 口渴 疼痛,1. 严 重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项,医学课件,14,原因,疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创诊疗、导管不适
5、 对疾病或伤残的心理恐惧 孤独：陌生环境、长期卧床、亲朋隔离 环境不适：频繁的护理操作、监测设备的声光干扰、持续照明 特殊治疗操作：机械通气、气管插管或切开 内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖 中枢神经系统疾病 器质性病变：腹胀、尿潴留 其它：药物过量、中毒,医学课件,15,后果,机体应激反应增强：心脑血管意外、高血糖、心动过速、代谢增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊治： 不配合 增加意外发生率： 意外拔管，引流管脱落 心理与精神创伤：,医学课件,16,对策,积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 镇痛与镇
6、静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗,医学课件,17,美国危重病患者镇静镇痛药物 持续应用的临床实践指南,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标，使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。,医学课件,18,ICU病人镇痛镇静治疗指南,重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。,医学课件,19,镇痛、镇静、
7、肌松,实施与控制策略,医学课件,20,目的,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗 以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件 减轻或消除病人焦虑、烦躁、谵妄 防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利 改善病人睡眠，诱导遗忘 减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆 消除人机对抗 控制抽搐,医学课件,21,指征,疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍,因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作
8、的极度焦虑状态 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等,医学课件,22,镇痛优先,镇痛和镇静治疗 并不等同 对同时存在疼痛因素的患者 应首先实施有效的镇痛治疗 镇静治疗 是在祛除疼痛因素的基础之上的进一步治疗 帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘 避免盲目使用肌松弛药物 只有在充分镇痛和镇静治疗的基础上方可使用 （推荐意见32）,医学课件,23,意义,重症患者救治的目的：在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定 救治手段：祛除致病因素、保护器官功能。 机体器官功能的维护：有赖于循环（组织灌注）和通气氧
9、合功能的正常。 重症患者的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以迅速祛除，器官功能的过度或强行代偿有可能因为代谢、氧耗的增加而进一步受到损害。 镇痛镇静的手段：使得重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。,医学课件,24,镇痛镇静与麻醉的区别,接受麻醉的患者 多数为择期手术 主要生命体征趋于稳定 用药时间罕有超过24小时者 全麻期间患者丧失一切感觉与意识（包括自主呼吸），在短时间内所达到的镇痛和镇静深度大大超过重症监护治疗患者 合并应用肌松药物 自我保护反射丧失 对外界刺激无反应,重症监护治
10、疗的患者 镇痛和镇静药物应用时间远远长于手术麻醉时间 给药深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能 脏器功能之间、多种治疗手段和药物作用之间具有相互影响 药物的累积剂量大、药代/药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量,医学课件,25,评估 疼痛与意识状态,疼痛评估 镇静评估 谵妄评估,医学课件,26,疼痛评估,语言评分法 Verbal rating scale，VRS数字评分法 Numeric rating scale，NRS视觉模拟法 Visual analogue scale，VAS面部表情评分
11、法 Faces Pain Scale， FPS术后疼痛评分法 Prince - Henry 评分法,医学课件,27,术后疼痛治疗评估记录单,医学课件,28,常用药物,阿片类镇痛药 非阿片类镇痛药 局部麻醉药 苯二氮卓类药物 其他镇静药 肌肉松弛药 拮抗药,医学课件,29,理想的药物,镇静药： 作用迅速、持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用 具有抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单 药供方便且价格低廉 具有拮抗剂,镇痛药： 起效快 易调控 较少的代谢产物蓄积 无成瘾依赖性 用量少 费用低廉,医学课件,30,阿片类镇痛药,吗啡 杜冷丁 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼,治疗剂量
12、的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。作为首选镇痛药。低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。使用方法：1）持续给药：负荷量0.03-0.2mg/kg 维持量13mg/h2）间断用药：1-2h重复,医学课件,31,阿片类镇痛药,吗啡 哌替啶（杜冷丁） 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼,镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关不推荐重复使用哌替啶,医学课件,32,阿片类镇痛药,吗啡 杜冷丁 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼,人工合成，具
13、有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100倍，脂溶性高，静脉注射后起效快，能迅速穿过血脑屏障，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者建议：持续输注以获得稳定的治疗效果 负荷量：1-3g/kg 维持量：1-3g/kg.h,医学课件,33,阿片类镇痛药,吗啡 杜冷丁 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼,瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，镇痛效能与芬太尼相当。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖
14、于肝肾功能。在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后 3-5分钟恢复自主呼吸。采用持续输注，0.05-0.2ug/kg/min,医学课件,34,阿片类镇痛药,吗啡 杜冷丁 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼,舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的 5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。0.2-0.3ug/kg/h，能达到良好镇静镇痛效果，而对循环和呼吸无明显影响。,医学课件,35,其他镇痛药,曲马多 对乙酰氨基酚 帕瑞昔布钠 布托啡诺,适用于中重度急性疼痛的缓解和减轻手术后寒颤反应。可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇
15、痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸。不良反应以恶心、眩晕常见。每次静脉注射50-100mg或加入PCA泵持续给药，每日用量400mg。,医学课件,36,其他镇痛药,曲马多 对乙酰氨基酚 帕瑞昔布钠 布托啡诺,用于治疗轻度至中度疼痛，与阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。 该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。 常用剂量：小于4g/天。,医学课件,37,其他镇痛药,曲马多 对乙酰氨基酚 帕瑞昔布钠 布托啡诺,选择性COX-2抑制剂，用于手术或创伤病人急性镇痛。 首次剂量：40mg，IV或IM 80mg / 每天连续用药 3天,医学课件,38,其他镇痛药,曲马多 对乙酰氨基酚 帕瑞昔布钠 布托啡诺,全新的阿片受体激动-拮抗剂； 激动 受体产生镇痛作用，效价是吗啡的4-8倍； 拮抗受体部分，无欣快感和成瘾依赖性，对呼吸抑制程度为吗啡的1/5，无瘙痒症状； 快速缓解麻醉后寒战； 有效缓解各类中、重度疼痛。 持续输注：2-3ug/kg/h 单次注射：0.5-1mg,医学课件,39,其他镇痛药,长效局麻药物 布比卡因 罗哌卡因,
