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1、病历规范化书写与医疗纠纷举例的处理实务,刘艳,主要内容,一、有关护理病历相关问题的解读,二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求 四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防 范意识,一、护理病历相关问题解读,1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。,2 、护理病历
2、书写特征 （1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。 （3）护理记录具有连续性。 （4）护理记录反映权利关系。,一、护理病历相关问题解读,一、护理病历相关问题解读,3、传统护理病历记录模式的缺陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，
3、从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。,一、护理病历相关问题解读,4.从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性 。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。,二.护理病历书写中常见问题分析,1、体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，
4、由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处理时间。,二.护理病历书写中常见问题分析,2.医嘱单记录中存在的问题： （1）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签； （2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士
5、无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。据护士讲述当时患者体温39，通知医生，医生口头嘱注射安痛定2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；,二.护理病历书写中常见问题分析,（3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。如医生医嘱为“0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 、胰岛素32u，ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将32单位的胰岛素分别以8单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处理后症状缓解
6、。因此当事人受到了处罚。 （4）执行医嘱的时间不准确 。如注射青霉素医嘱的执行，在没有验证皮试是否过敏的情况下（既20分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。,二.护理病历书写中常见问题分析,3.护理记录单书写中存在的问题（重点分析） （1）护理记录客观性的缺陷 护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观感受，必须注明“患者的主诉”，如 ：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误记录。护士应把病人的异常表现真实记录。又如：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述血压的测量数值；再如护士记录“病人夜间睡眠尚可”，而医生查
7、房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“患者主诉”形式记录。,二.护理病历书写中常见问题分析,（2）护理记录单真实性缺陷 1、记录内容前后矛盾 2、抄袭医生病程记录 3、涂改现象突出,二.护理病历书写中常见问题分析,（3）护理记录的准确性和确切性缺陷 （4）护理记录的完整性和连续性缺陷 （5）护理记录的规范性缺陷 （6）护理记录不及时性缺陷,值得注意的是 ：护理记录是一把双刃剑 一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。 另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同
8、样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。,三.护理记录书写规范要求,一、基本原则 1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求。 2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记 录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。,三.护理记录书写规范要求,1、书写要求及质量标准 记录要用蓝黑墨水填写，内容及时、准确、客观、完整、真实。 完整、重点突出，简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑笔绘制。 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。 文字工整，字迹清
9、晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时 ，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,三.护理记录书写规范要求,上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期，修改员签全名，以保持原记录清楚、可辩。抢救急危患者，未能及时书写护理病历，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 书写护理记录的人员，必须为取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名（使用同色笔）。 住院病案归挡前护士长检查后要在住院案首页质控
10、护士内签全名。,三.护理记录书写规范要求,2、入院告知书的书写要求 入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。 、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在小时内完成。 、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。精神疾病患者入院告知书应一式两份，另一份交患者亲属。,三.护理记录书写规范要求,3、入院患者护理评估单书写要求,、护士应在本班内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估 时，须由下一班护士在患者入院后小时内完成。 、要求：无漏项。 、有过敏者：应详细填写过敏的药物或食物名称、过敏反应
11、的症状。 、有既往史者：应写明过去所患疾病的医疗诊断、手术名称。 、饮食异常者：应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 、安置各种引流管者：应注明管道名称、部位、通畅情况。 、皮肤有破损或压疮时：应注明部位，范围、分期、详细情况记入护理记录单。 、视力、听力有障碍时应具体描述。 、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注中加以描述。,三.护理记录书写规范要求,4、三测单书写要求,、各楣栏填写齐全。 、绘画要求：清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 、入院
12、日期：格式为：年月日。如20020120。 每页第天填写月日。如：0120。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月日。或年月日 、术后天数：手术当天：用红笔在40度以上相应时间栏内填写手术（不写时间）。手术次日开始记数，、连续14天。如果在14天内行第次手术，则在手术当天用红笔在40度以上相应时间栏内填写手术（不写时间）。手术当天还是记录第一次的时间，手术次日开始记数，第二次手术日期是分子2/1，第三次手术为3/2/1。 、度以上体温栏的内容填写：均用红笔写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。除出院
13、靠后写，其余均靠前写。,三.护理记录书写规范要求,6、体温：用蓝墨水笔画口温为“”、肛温为“O”、腋温为 “X”。相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线。物理降温者，分钟后测体温，以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如反复高热者，应将体温记录于护理记录上。患者因故外出，回病房后补测的体温应记于相应的时间栏内。 7、脉搏：以红圆点“” ，红线相连。安置心脏起搏器的患者，以记录次数为准。与重叠时，在口温为“”、腋温为 “X”外以红圈表示，在肛温“O”内画红点。短绌时，以红圈表示心率，红点表示，两者之间用红色直线填满。 8、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录。相邻两次上下错开。患者使用辅呼
14、吸时，记录用示。 9、空格栏内：大便、小便、体重（kg）、血压(mmHg)、总出入量(mL)用兰笔记录。填写时只填数字。 10、记录大小便，以小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。 小便已解用+表示，未解用表示。小便失禁用*表示，若需记录小便量时，用数字（ mL ）记录。,三.护理记录书写规范要求,大便已解填次数，未解填写。灌肠用表示。表示灌肠后无大便，1表示灌肠后大便一次，表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有次大便。大便失禁或假肛，均用*表示。 11、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应的栏目内。 12、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录。每周至少一次。入院当天应有血压、身高
15、、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重者，分别用平车或卧床表示。岁以下儿童可以只测体温。 13、患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。 附：体温单实例图,三.护理记录书写规范要求,5、临时医嘱单 1、护士签名栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。 2、输血需两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名。 3、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。 4、要求立即执行的st医嘱，需在15分钟内执行。 、sos医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏
16、内写明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名。各种药物皮试，其结果记录在该医嘱的末端，阳性用红笔记（）；阴性用蓝笔记（）。在执行时间栏内签写做皮试时间。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 6、长期医嘱单 是医生根据病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。其有效时间一般在小时以上，如果未停止，一直有效。,四.提高护理病历书写质量,实际工作中如何作好记录总结起来应注意以下几方面 1、临床资料 主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一提是，一定要是患者自身的主要不适，主观感觉等，而不是护理人员的主观感觉，因此应以“患者主诉”来叙述。 原有及新出现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观资料，也是体现记录连续性的要求。 对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料。如休克病人，应记录血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和判断休克是否好转。,
