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1、抗心律失常药物的合理应用,山东省立医院心血管中心 刘建钢,抗心律失常药的分类 Vaughan Williams,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a：改变动作电位除极，中度延长复极，延长动作电 位，心电图 PR、QRS、QT延长b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短动作电位， 缩短QT，提高颤动阈c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,动作电位 不变，PR、QRS延长, QT不变类：-受体阻滞剂类：阻滞钾通道，延长动作电位复极相类：钙通道阻滞剂,抗心律失常药的分类 Vaughan Williams,I类a 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 b 美西律、苯妥英钠 、利多卡因c 莫雷西嗪、氟卡尼、普罗帕酮类
2、： 所有-受体阻滞剂类： 多非利特、索它洛尔、伊布利特、胺碘酮、溴卞胺 类： 地尔硫卓、维拉帕米,抗心律失常药物的分类与临床,Sicilian gambit分类根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类分类更加科学、准确实践中难以应用和普及,室性心律失常的治疗,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病
3、的室早和室速(良性) 有器质性心脏病的室早和非持续性室速（潜在恶性） 有器质性心脏病的持续室速和室颤（恶性）,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂
4、可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡
5、因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,室性心律失常,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF频发室早伴晚电位阳性电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,CAST研究,观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评
6、价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40 治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%，室速减少90%，然后进入随机N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233,CAST,结果（1）1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5心律失常死亡安慰剂组1.2%，用
7、药组4.5%，RR=3.6用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,CAST,结果（2）1374例进入莫雷西嗪试验14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.62年生存率二组无异莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组,CAST,结论：在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,B-HAT试验,ATMA 死亡的积累风险,0 3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总
8、死亡率,胺碘酮 对照,累积风险(%),25 20 15 10 5 0,ATMA, 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率,SWORD,观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级 随访：平均148天 治疗：d-索他洛尔100200mg bid或安慰剂,SWORD,结果：,SWORD,结果：非致命性心脏事件二组发生率相当索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中较L
9、VEF0.30的病人常见因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻
10、找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速：安装ICD（埋藏式心脏复律除颤器）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自
11、“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长
12、综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,急性心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类
13、药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作,首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序,ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (
14、I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用
15、胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,室上性心律失常,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,
