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1、羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism 中国医科大学附属第一医院产科 杨秀华,要求,熟悉羊水栓塞的概念 了解它的病理生理 熟悉它的临床表现及处理,3,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。 羊水栓塞的发病率为46/10万 发生于足月妊娠和妊娠1014周钳刮术时，产妇死亡率高达60%以上 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,4,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环 羊膜腔内压力
2、增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件 高龄初产妇和多产妇，急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,羊水栓塞,5,羊水栓塞,型变态反应 又称过敏性变态反应或速发型变态反应。由于抗原与抗体（通常是IgE类）在介质释放细胞上相互作用,引起细胞活化，使一些活性介质如组胺、5羟色胺、慢反应物质-A(SPS-A)等释放。这些介质能引起平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加和腺体分泌增多。,7,羊水栓塞,8,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也
3、可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,羊水栓塞,9,典型临床表现,心肺功能衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡。 出血 凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。,羊水栓塞,10,诊 断,诱发因素：子宫收缩、子宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内； 症状或体征：血压骤降或心脏骤停
4、；急性缺氧如呼吸困难、紫绀或呼吸停止；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。 立即进行抢救,羊水栓塞,11,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,12,尸检,肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,13,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管
5、洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,14,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amnioti
6、c fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,15,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,末梢肺动脉中的鳞状上皮 epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,16,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,17,抢救（供氧，抗过敏，解除肺动脉高压）,供氧：保持呼吸道通畅 抗过敏：尽快给予大剂量糖皮质激
7、素 解除肺动脉高压 盐酸罂粟碱 阿托品 氨茶碱 酚妥拉明,羊水栓塞,18,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花苷丙,防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸,羊水栓塞,19,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 预防感染 肾毒性小的广谱抗生素预防感染 产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,羊水栓
8、塞,20,重点提示,分娩前后突然出现的无法解释的急性血压下降、缺氧和凝血功能障碍可诊断为羊水栓塞。 一旦怀疑羊水栓塞，应尽快纠正缺氧，抗过敏，抗休克，预防DIC，预防肾衰及感染等。 抢救羊水栓塞药物首选糖皮质激素和盐酸罂粟碱。,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,重点,掌握子宫破裂、病理性缩复环的概念 掌握导致子宫破裂的原因 掌握先兆子宫破裂的临床表现,23,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡 是产科的严重并发症,Api M & Api O .Catastrophic He
9、morrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,24,病 因,瘢痕子宫 剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂 前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者 梗阻性难产 高龄产妇、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子
10、宫下段过分伸展变薄,子宫破裂,25,病 因,子宫收缩药物使用不当 胎儿娩出前缩宫素使用指征或剂量不当 未正确使用前列腺素类制剂等 子宫收缩过强造成子宫破裂 瘢痕或产道梗阻等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 胎转位术或强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,26,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,27,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现： 子宫病理缩复环（pathologic retraction ring） 下腹部剧痛 排尿困难及血尿
11、胎心率异常,子宫破裂,28,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,29,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂： 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,30,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂： 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 低血容量休克征象 腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下
12、扪及胎体子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,31,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,32,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬，无病理缩复环 B型超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚 难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩 B超示胎儿位于宫腔内、子宫无缩小 体温升高和白细胞计数增多 妊娠期急性胰腺炎临产时（详见第八章第六节“急性胰腺炎”）,子宫破裂,33,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩 肌注哌替啶100mg
13、 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术,子宫破裂,34,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗 破口整齐无明显感染或全身情况差不能耐受手术者，可行修补术 破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,35,预 防,做好产前检查 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂应用指征 掌握产科手术助产的指征及操作常规 正确掌握剖宫产指征,子宫破裂,36,重点提示,子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕
14、、梗阻性难产。 子宫破裂按照破裂程度分为完全性和不完全性。 不论是先兆子宫破裂还是子宫破裂，一经诊断应尽快剖宫产终止妊娠。 根据子宫破口情况、破裂时限、是否有感染等决定手术方式。,复习题,1、下列哪种胎位易致子宫破裂? （ ） A枕横位 B枕后位 C单臀位 D枕前位 E横位 2、关于先兆子宫破裂，正确的是：（ ） A宫缩由强转弱 B迅速出现贫血 C可见病理性缩复环 D宫体部肌肉菲薄 E胎心多正常 3、子宫破裂的原因有、。,病例分析,沈xx，女，30岁，孕2产1，停经40周，下腹阵痛10小时入院。2003年孕足月剖宫产1次。查：四测正常，宫缩1/1-2分钟，强，胎心150次/分，宫口开大8cm，LOP。入院后观察产程，3小时后患者出现腹痛难忍，烦燥不安，小便时发现尿色红，少量阴道流血，查：宫缩1分钟/30秒-1分钟，强，胎心80-100次/分，下腹压痛，宫口开全，S=0，LOP。 请说出可能的疾病及依据 说出此病人出现此病的原因 如何处理,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,39,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 8版) 配套课件,
