生命体征的观察和护理

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1、,第三章 生命体征测量技术,2018/9/19,2,Contents,3,情景： 患者，男，60岁，咳嗽、咳痰，发热3天，以支气管肺炎收入院。 问题： 1. 请为该患者测量生命体征。,4,体温（temperature) 脉搏（pulse) 呼吸（respiration) 血压（blood pressure),生命体征的概念,生命体征 （vital signs),衡量机体身心情况的可靠指标,5,第1节 体温的观察与护理,5,异常体温的观察及护理,2,1,体温的产生与调节,1,1,正常体温及其生理性变化,6,6,体温（Body Temperature),体核温度（core temperature）

2、：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度；相对稳定且较皮肤温度高。 皮肤温度/体表温度（shell temperature）：受环境温度和衣着影响。,7,体温的产生,糖、脂肪和蛋白质 能量 50% 热量 维持体温 50% ATP 热能散发到体外,8,产热与散热,产热过程 化学方式 主要产热器官为肝脏、骨骼肌。 主要活动为食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。,散热过程 物理方式 主要散热器官有皮肤（70%）、呼吸（29%）和排泄（1%）。 主要方式有辐射、传导、对流与蒸发。,9,体温的调节,自主性（生理性）体温调节 下丘脑体温调节中枢 温度感受器：外周和中枢 体温调节

3、中枢：前部为散热中枢、后部为产热中枢 行为性体温调节 调整身体姿势和行为而达到调节体温的目的。,10,正常体温,换算方式： =(-32) 59 =95+32,11,体温的生理变化,昼夜 年龄 性别 活动 药物 饮食 环境,12,体温过高（hyperthermia）,又称发热(fever)，由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常的范围。 发热原因大致分两类：感染性发热和非感染性发热。,13,临床分级（以口温为例）,低热 37.338.0(99.1 100.4) 中等热 38.038.9(100.6 102.2) 高热 39.040.9(1

4、02.4 105.8) 超高热 41(105.8)及以上,1-1 生命体征的 观察与护理,14,发热的过程及症状,14,体温上升期,高热持续期,退热期,以保暖为主,对因，降温,观察病情,15,常见热型（fever type）,体温维持在39 40 24小时温差1 ,体温39 ，24小时温差 2 ,体温骤升39 ，然后下降在正常以下,间歇热,不规则热,16,发热患者的护理,加强观察，测量体温 高热者，4h一次； 38.5（口温）以下时，4次/d； 降至正常3d后，2次/d。 降温：物理或药物降温 饮食调养 促进舒适，预防并发症,17,体温过低（hypothermia）,(1)定义：体温低于正常范

5、围，35以下。 (2)原因：散热过多；产热减少；体温调节中枢受 损。 (3)临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血 压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障 碍，甚至昏迷。,18,体温过低（hypothermia）,（4）护理措施。 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因。 去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中。 密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定。 心理护理。,19,体温计的种类,水银体温表,口表： 三棱柱形、水银球部细长。可代替腋表。,腋表： 扁平形、水银球部细长。,肛表： 三棱柱形、水银球部短粗。,20,体温计的种类,电子体温表,

6、可弃式体温表,红外体温监测仪,21,体温计的消毒,常用消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘溶液。 浸泡于消毒液内，5min后取出清水冲洗。 离心机甩下水银（35以下）。 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗。 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。,22,体温测量方法,（1）操作前的准备。 评估患者并解释。 患者的准备： 体位、情绪； 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴等，应休息30min后再测量。 护士准备。 用物准备。,23,体温测量方法,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热袋。 时间：35min。,腋下测温法要点 部位：腋窝深处。 时间：10min。,直肠测温法要点

7、 部位：肛门内34cm。 时间：3min。,24,注意事项口腔测温法,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、呼吸困难的患者不宜采用该法。 进食、吸烟、冷热饮、面部冷热敷后隔30分钟测量。 不慎咬碎体温计，及时处理： 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔黏膜； 口服蛋清或牛奶，以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收； 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,25,注意事项腋下测温法,腋窝下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、肩关节受伤或过度消瘦的患者不宜采取腋下测温法。淋浴、腋窝局部冷热敷、剧烈运动患者安静休息30分钟后方可测量腋温。,26,注意事项直肠测温法,戴手套，润滑体温计前端； 患者一般取侧卧位； 直肠

8、肛门部疾病、手术、腹泻患者不宜测量肛温； 温水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温； 心肌梗死不宜采取直肠测温法； 婴幼儿及意识不清者，护士应在旁守候，用手扶住固定肛表。,27,第2节 脉搏的观察与护理,27,异常脉搏的观察及护理,2,1,脉搏的产生,1,1,正常脉搏及其生理性变化,28,脉搏的产生,心脏收缩,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,管壁回缩,脉搏,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,29,脉率,速率（pulse rate）：60100次/分；脉率与 呼吸的比例约为41。,影响因素？,性别 年龄体形活动 药物、食物影响,30,脉律：均匀规则，间隔时间

9、相等。,脉搏的强弱：每搏强弱相等。,动脉管壁的情况：柔软、光滑、有弹性。,31,常见的异常脉搏,（1）脉率异常。,速脉(tachycardia)。成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。缓脉(bradycardia)。成人：P60次/min见于房室传导阻滞、药物。,32,常见的异常脉搏,（2） 脉律异常。,间歇脉（intermittent pulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。 脉搏短绌（pulse deficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,33,常见的异常脉搏,（3

10、）强弱异常。,洪脉（full pulse） 心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。 细脉（small pulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。 交替脉（alternans pulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。,34,常见的异常脉搏,（3）强弱异常。,水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。 奇脉（paradoxical pulse）吸气时脉搏明显减弱或消失，称奇脉 。,1-1 生命体征的 观察与护理,35,常见的异常脉搏,（4）动脉管壁的异常

11、。,正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂曲有结节。,36,异常脉搏的护理,密切观察 充分休息 给予氧气 急救准备 健康教育,37,测量部位,体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便易测量。,38,测量方法,规则脉搏,测量时间30s；用食指和中指诊脉；力度适中，不阻断血流。,测量1min；可能同时需要测量心尖搏动1min。,不规则脉搏,测量方法,39,注意事项,1）勿用拇指诊脉。 2）压力要适中。异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1

12、分钟。 3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。,40,第3节 呼吸的观察与护理,40,呼吸的测量,2,1,正常呼吸及其生理性变化,1,1,异常呼吸的观察及护理,41,41,呼吸（respiration）,机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。,42,呼吸的调节,呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质。 呼吸的化学调节呼吸的反射性调节：肺的牵张反射；呼吸肌本体感受性反射；防御性呼吸反射。,43,正常呼吸及其生理性变化,正常呼

13、吸：16 20次/分，节律规则，均匀平稳。 生理性变化：年龄 新生儿3040次/min性别 女高于男活动 剧烈活动可使呼吸加深、加快情绪 强烈情绪波动可引起呼吸频率改变 其他 气压、剧烈疼痛等,44,常见的异常呼吸,频率异常节律异常深度异常声音异常形态异常 呼吸困难,45,常见的异常呼吸频率异常,呼吸过速（tachypnea）成人安静下呼吸频率超过24次/分。体温每升高1，频率大概增加34次/分。 呼吸过缓（bradypnea)成人安静下呼吸频率小于12次/分。,46,常见的异常呼吸节律异常,潮式呼吸 间断呼吸 叹气样呼吸,47,常见的异常呼吸深度异常,深度呼吸浅快呼吸,48,常见的异常呼吸声

14、音异常,蝉鸣样呼吸：高音调的似蝉鸣样的声响。 鼾声呼吸：呼吸时发出粗大的鼾声。,常见的异常呼吸形态异常,胸式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸胸式呼吸,49,常见的异常呼吸呼吸困难,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力， 并有呼吸频率、节律和深浅度的异 常及呼吸肌加强收缩的表现。 原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或 肺不张、心力衰竭等。 类型： 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,50,异常呼吸的护理,心理护理 调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟。 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓 解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要

15、时给予吸痰。 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。,51,呼吸测量技术,【目的】判断呼吸是否异常协助治疗及诊断。 【评估】30smin 【计划】 【实施】正常：呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min;危重病人，呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。,52,第4节 血压的观察与护理,52,异常血压的观察及护理,2,1,1,1,正常血压及其生理性变化,1,血压的测量技术,1-1 生命体征的 观察与护理,53,血压的概念（BP）,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内 流动时对血管壁的侧 压力。一般指动脉血压。,53,54,影响血压的因素,54,55,正常血压,正常成人安静状态下（1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,55,56,56,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,