《非st抬高型急性冠脉综合征处理策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非st抬高型急性冠脉综合征处理策略（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、非ST段抬高急性冠脉综合征治疗 -策略与选择 辽宁医学院附属第一医院 陶贵周,概念与分类,概念急性冠脉综合征(ACS)是指冠状 动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或 糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性 缺血综合征。,ACS的分类,急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高UA NQMI QMI,ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）,National Center for Health Statistics. 2001.,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块ACS,并发症,进展,
2、泡沫细胞形成 平滑肌细胞和成纤维细胞增殖并产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,长期高脂血症 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样化形成,病理解剖进程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,非易损斑块纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,易损斑块 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS的病理生理基础,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( c
3、TnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄改善心肌供血提高生活质量,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗冠脉搭桥,临床疑诊ACS时的治疗处理 （ESC Guidelines 2002）,Physical examination, Echocardiogram ECG monitoring, Blood sample
4、s,Thrombolysis PCI,No persistent Segment elevation,Gp2b/3a CAG,Low risk,High risk,Positive,Twice negative,Stress test CAG,ASA, Clopidogrel, Heparin(s) Betablockers, Nitrates,Persistent ST Segment elevation,Second troponin measurement,PCI or CABG or medical management depending upon clinical and angi
5、ographics features,最初评价,胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9） 血化验（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等）,诊 断,常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做MRI；排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层,*根据2002年ACC/AHA危险分层和欧洲ESC危险分层标准,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层方法 -早期CAG的价值,早期冠脉造影目的：病变范围和分布、狭窄程度
6、和部位、适合何种血管重建术等。早期冠脉造影- 提高预后分层的可靠性- 确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG-发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益,NSTE-ACS 治疗策略选择 （保守策略 vs 介入策略）,保守策略：首先积极药物干预使病情稳定，所谓 冷却期。对药物控制不满意者行CAG早期介入干预策略：对ACS患者常规进行早期CAG检查，决定血运重建方式,ACC/AHA：治疗的选择（一）,有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.
7、新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF40%）,ACC/AHA：治疗的选择（二）,保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择,2007年ACC/AHA指南,I类适应症： （1） UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）者（证据：B）；（2）开始稳定的UA/NSTEMI患者（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）但
8、临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（证据：A）。,1.开始稳定的UA/NSTEMI患者，可以考虑早期保守策略作为UA/NSTEMI患者在可能临床事件风险性增加时的一种治疗策略（证据：B）；2.慢性肾功能不全患者可以考虑有创治疗（证据：C）。,IIb类适应症：,III类适应症：,1.有多种合并性疾病的患者（肝衰或呼衰、癌症），血管重建治疗和合并性疾病的风险可能大于血管重建治疗获益的患者，不建议施行早期有创策略（证据：C）；2.虽有急性胸痛，但ACS可能性小的患者，不建议施行早期有创策略（证据：C）；3.不同意施行血管重建治疗的患者，不应当施行早期有创策略（证据：C）。,2007-ESC介
9、入治疗,紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT）,早期72小时,1.Tn T或I 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分,不做或择期做,无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时）,选择何
10、种治疗措施好？,保守治疗？介入治疗？,早期介入,急诊介入,择期介入,0.2,0.5,1,2,5,Favors Invasive,Favors Conservative,Odds Ratio Death or MI,OR 0.82, P=0.001,Trial,TIMI 3B,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS,RITA 3,TOTAL,Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17,5.1%,8.1%,27.2%,28.0%,12.0%,8.9%,4.3%,11.4%,4.0%,5.3%,7.4%,10.9%,VINO,4.8%,14.8%
11、,Inv,Cons,7.4%,11.0%,Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Death/MI at 17 mo. F/U,Overall,12.2,14.4,Trials 1999,9.4,12.4,Troponin +ve,10.0,14.0,Troponin ve,6.7,7.4,Any Marker +ve,14.7,17.4,Any Marker -ve,7.7,8.5,Favors Invasive,Favors Conservative,0.5,1,2,Trial,Inv (%),Cons (%),Odds Ratio,
12、P value,0.001,0.82,0.40,0.90,0.012,0.82,0.42,0.89,0.001,0.69,0.0001,0.73,0.92,0.99,*TIMI 3B, VANQWISH and MATE FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3 Data by troponin status available only in FRISC II, TACTICS, RITA 3,Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Subgroups,Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2
13、908-17,Death or MI at Followup,UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验）,Lancet 1999, Vol 354,UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验）,Probability of Death / MI,Conservative (保守治疗),Invasive (介入治疗),0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0,0 30 60 90 120 150 180 Time since start of open phase (days),FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:708-715.,Dalteparin (达肝素),12.1% 9.4%,360,180,90,30,0,Probability of Death,.04,.03,.02,.01,0,Non-Invasive (n = 1235),Invasive (n = 1222),Invasive Noninvasive RR (95 % CI) 2.2 % 4.0 % 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018,Wallentin, Lancet 2000,
