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1、1,放射性核素显像与治疗,复旦大学附属肿瘤医院 核医学科朱蓓玲,2,核医学的分类,3,骨显像的原理,将趋骨性放射性核素或其标记化合物引入人体，可使骨骼显像。它不仅能显示全身骨骼的形态，而且能反映各个局部骨骼的血液供应和代谢情况。作出定 位诊断。,4,常用的骨显像剂,1) 理想的骨显像剂应符合以下要求： 亲骨性能好 血液清除快，组织本底小使骨/软组织（血液）比值高 有效半衰期短 辐射能量适中 人体吸收剂量低,5,目前最常用的骨显像剂,锝99mTc 亚甲基二膦酸盐（ 99mTc-MDP)其他骨显像剂: 99mTc-PYP 18F,常用的骨显像剂,6,骨显像常用的放射性药物性能,7,99mTc MD
2、P被骨骼摄取的机理,化学吸附 通过化学吸附99mTc MDP可与碱性膦酸钙晶体表面的钙离子结合（离子交换） 在碱性膦酸钙表面脱位，一水合氮化锡及二氧化锝的形式与骨结合 在表面积大的部位，如生长中心和反应性骨病部位，化学吸附可增强,8,99mTc MDP被骨骼摄取的机理,2. 与有机基质结合 99mTc MDP可直接与有机基质 特别是未成熟的胶原结合3. 酶和酶受体结合部位也是骨摄取骨显像剂的影响因素之一,9,骨显像的方法,骨动态显像 骨静态显像（全身 局部平面或断层）,三时相和四时相显像,10,三时相和四时相显像,血流相 1期 注射显像剂后即刻23秒采集1帧 共采集30秒 血池相 2期 注射显
3、像剂后5min采集1帧 延迟相 3期 注射显像剂后24小时显像4期 注射显像剂后24小时显像主要有助于骨髓炎的诊断,11,99mTc MDP全身和局部骨显像技术,注射显像剂静脉注射7401110MBq（2030mCi）注射部位避开已知或怀疑有病的一侧或部位 显像前病人准备注射显像剂后多饮水（1000ml，显像前排空膀胱，取出衣袋内金属物品） 显像 静脉注射后24小时显像，采用高分辨率低能准直器，显像后多排尿,12,骨断层显像,目前本科有SPECT/CT一次检查可将骨断层与CT图像融合（同机融合）可精确的解剖定位, 提高诊断的准确性,13,骨断层显像,14,骨显像的适应症,早期诊断转移性骨肿瘤，
4、明确恶性肿瘤有无骨转移 原发性骨肿瘤的诊断及其病变侵犯范围的确定 原因不明的骨痛，排除骨肿瘤 股骨头缺血性坏死的诊断 诊断各种代谢性骨痛及骨关节痛 观察骨移植存活情况 早期骨髓炎的诊断 评价治疗后疗效 判断应激性骨折和其他隐匿性骨外伤,15,图像分析,一.骨动态显像 1.正常图像 血流相 812秒局部大血管显影 逐渐显示软组织轮廓，骨骼放射性少 血池相 软组织轮廓更加清晰 大血管显影 骨内少量放射性摄取 延迟相 骨骼显示清晰 血液中放射性明显降低,16,二. 骨静态显像,正常图像 全身骨骼放射性呈对称均匀分布，长骨放射性摄取较少，松质骨或扁骨放射性摄取较多 10岁以下儿童，全身骨骼影像普遍增浓
5、，骨骺端更为明显 骨显像剂经尿路排泄，正常肾脏及膀胱显影,17,正常,18,2. 骨动态显像异常图像,局灶性血供增多 弥漫性血供增多 局灶性血供减少,19,二. 骨静态显像,2. 异常图像 放射性浓聚区（热区） 最常见 1）成骨型或混合型转移性骨肿瘤 2）骨原发肿瘤 3）创伤 新鲜骨折 应力性骨折 外科手术 骨移植等 4）炎症 骨髓炎 骨脓肿等 5）其他,20,骨静态显像,21,放射性缺损区（冷区）,1）破骨型或混合型转移性骨肿瘤 2）外科手术切除术后 3）体内外致密物阻挡、钡剂、心脏起搏器、乳房修复术、硬币、首饰，皮带金属扣 4）多发性骨髓瘤 5）骨囊肿、梗塞,22,放射性缺损区,23,放射
6、性缺损区,24,炸面圈型,骨显像图上 病灶中心呈显著放射性缺损区 而周围为异常放射性增高影1）创伤 无菌性坏死 颅骨切开术 不愈合的骨折 2）炎症 急性骨髓炎 3）肿瘤,25,炸面圈型,26,过度显像特征（超级骨显像）,1）全身骨骼放射性呈均匀、对称性的异常浓聚 2）软组织活性很低 骨骼显影非常清晰 3）双肾不显影常见于恶性肿瘤广泛骨转移或甲状旁腺功能亢进,27,过度显像特征（超级骨显像）,28,闪烁现象,某些肿瘤的病灶经过治疗后的一段时间，患者的临床表现有显著好转，但复查骨显像可见病灶部位放射性聚集较治疗前更为明显，再经过一段时间又会消退,29,骨显像与X线骨片比较,骨显像的优缺点敏感性高
7、较X线片早36个月发现病灶 一次成像可显示全身骨骼形态，可作筛选手段 特异性不高,30,骨显像与X线骨片比较,2. X线骨片的优缺点 特异性较强 骨骼解剖结构显示清晰 早期骨骼病变 局部脱钙达50左右脱钙区大于1.5cm，X线平片才能显示 只能探查局部病变,31,骨显像的临床应用,1.恶性肿瘤骨转移 诊断首选方法 18F-FDG可检出小病灶，对定性有帮助 表现为多发性的、无规则的放射性“热”区 脊柱最常见，其次是肋骨、骨盆、四肢骨近端、胸骨，颅骨 四肢骨远端较少见 乳腺K、前列腺K、肺K，易骨转移,32,恶性肿瘤骨转移,33,骨显像的临床应用,2.原发性骨肿瘤 成骨肉瘤 “热”区中可见到“冷”
8、的斑块 Ewing氏肉瘤 骨及软组织内均有放射性异常浓聚，且较均匀 软骨肉瘤 浓密的斑片状放射性摄取 多发性骨髓瘤 表现为多样性，病灶多发为主，“热”区、“冷”区合并,34,骨显像的临床应用,3.骨创伤 骨折 X线片为首选，急性期和亚急性期（12周内），表现为骨折部位放射性异常浓聚；愈合期：放射性浓聚减少，逐渐转为正常。病理性骨折可持续放射性浓聚 医源性损伤 颅骨切开术、胸廓切开术、骨骼切除、放疗后 骨移植 三相骨显像，可监测移植骨的血供和成活状况 骨坏死 股骨头缺血性坏死 类固醇引起的骨坏死,35,骨显像的临床应用,4.其他 骨髓炎 临床作为常规检查项目，表现为病变部位放射性异常浓聚。三时相
9、骨显像特征为三相放射性均异常浓聚 代谢性骨病 骨质疏松症，可表现为放射性摄取增高,36,鼻咽癌,37,病理性骨折,38,尿液污染,39,乳癌术后,40,乳腺摄取,41,软组织摄取,42,污染加局部,43,胸水,44,腰椎病变,45,异常,46,注射点,47,骨质疏松椎体异常,48,椎体异常,49,放射性核素治疗,1. 放射性核素治疗原理放射性核素治疗采用各种途径将治疗用放射性药物引入靶组织内或贴近靶组织，放射性核素衰变发出射线，通过电离和能量传递作用，造成生物大分子键断裂，水分子自由基形成等辐射效应，达到治疗疾病的目的。,50,骨转移治疗方法,药物治疗（化疗） 神经松解术 外照射治疗 内分泌治
10、疗 放射性核素治疗,51,治疗骨转移骨痛的放射性药物,SrCl,52,153SmEDTMP临床应用,适应症 有明确的恶性肿瘤病史 骨痛 骨显像见多发性浓聚提示骨转移 近二个月不考虑化疗，近期不考虑放疗 化疗后二个月，放疗后一个月一周内血象W.B.C4.0 109/L血小板100 109/L者尿常规、肝肾功能正常 无感染迹象 无明显病理性骨折可能 预期生存三个月以上,53,153SmEDTMP临床应用,禁忌症 存在感染 明显血象降低 肾功能或尿常规明显异常 慎用下列患者（任一点） 高龄 脊柱有明显破坏者 有强烈综合治疗欲望者,54,153SmEDTMP临床应用,重复治疗 指征 骨痛未完全消失或有
11、复发，前次核素治疗有一定效果 重复治疗间隔 一般为6周 血象要求 白细胞不低于4.0 109/L, 血小板不低于100 109/L,55,153SmEDTMP临床应用,价格 1700元/次 供药方法 每月二次 治疗方法 按0.8mCi/kg体重，静脉推注，依据病情酌情增减，总剂量不超过65mCi 毒性反应 一过性血像下降，治疗3次以上毒性反应会增加 止痛有效率 80 疼痛缓解持续时间 平均8周,56,89Sr临床应用,适应症 有明确恶性肿瘤病史 骨显像呈二处以上多发异常浓聚 化疗后二个月、放疗后一个月 一周内血常规 W.B.C4.0 109/L血小板100 109/L者尿常规、肝肾功能正常 近
12、三月不再考虑化疗 无感染征象 多次往返治疗不方便，或本地病人自愿选择进口药品 患者一般情况尚可,57,89Sr临床应用,禁忌症 存在感染 明显血相降低 肾功能或尿常规明显异常,58,89Sr临床应用,重复治疗指征 骨痛未完全消失或有复发，前次核素治疗有一定效果 重复治疗间隔 3个月 血象要求 白细胞不低于4.0 109/L, 血小板不低于100 109/L,59,89Sr临床应用,价格 7000元/次 供药方法 每天供药 治疗方法 34mCi/次，静脉推注 毒性反应 纯 射线，副作用小，轻度白细胞、血小板下降 止痛有效率 80以上 疼痛缓解持续时间36个月,60,建议,单个骨转移灶 疼痛剧烈
13、首先考虑外放疗 多发性骨转移 合并脏器转移 首先考虑化疗 多发性骨转移 骨痛剧烈 无脏器转移（或已作治疗） 可考虑放射性核素治疗 乳腺癌 前列腺癌骨转移 可优先考虑内分泌治疗再行放射性核素治疗 以上治疗可与二膦酸盐类药物并用,61,131IMIBG治疗,适应症能摄取131IMIBG且保留时间较长的肿瘤，如恶性嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤等，符合以下情况者不适合手术，化疗或放疗者 术后复发或广泛转移 预期存活1年以上 131IMIBG显像，病灶摄取放射性药物 广泛骨转移导致骨痛 高血压不能控制者,62,131IMIBG治疗,治疗方法 1. 病人准备 停用影响131IMIBG摄取的药物，如可卡因，利血
14、平 治疗前3天用卢卡氏碘液封闭甲状腺，10滴tid，直到治疗后4周 2. 131IMIBG剂量：3.7-11.1GBq 3. 给药方法 ： 静脉滴注，速度缓慢，6090分钟滴完 4. 注意事项 ：多饮水，及时排空小便，住院隔离57天重复治疗35个月后进行,63,32P胶体腔内治疗,适应症 癌症胸腹水，经穿刺排液通畅，无包裹性积液 无严重贫血和未发生全身衰竭者 禁忌症 明显恶病质 贫血或白细胞减少患者 体积小的包裹性积液（可能产生局部放射性坏死） 伤口渗液无法关闭体腔者 儿童及妊娠妇女,64,32P胶体腔内治疗,治疗方法 胸腔注入法：先抽去胸水，放射性胶体稀释于50ml无菌生理盐水内，由注射器通
15、过导管直接注入胸腔内剂量为515mCi，48周后重复治疗 腹腔注入法：与胸腔内注入法相同，先放腹水500ml以上剂量1020mCi,65,其他放射性核素治疗,皮肤病的表面敷贴治疗 90Sr/90Y皮肤敷贴器，治疗毛细血管瘤等 前列腺癌的组织间治疗，种子植入治疗 放射免疫治疗 分子核医学领域 临床应用不理想 T/NT比值低是主要原因,66,18FFDG肿瘤学应用进展,1. PET仪器2. 18 FFDG PET 临床应用3. 18 FFDG PET 诊断肿瘤时应考虑的几个问题,67,目前两类成像方法最理想结合的体现就是,LSO晶体 16排CT，高速探测器 PET最高分辨率达4.7mm 全身PET
16、/CT显像约14分钟 更多软件支持,SIEMENS Biograph Sensation 16 PET/CT,PET/CT,68,过去20年，全世界只有100多台 PET 安装使用 从 1995年美国 ADAC 公司第一台 CD 问世每年以成百台速度安装使用美国 Medical Care 和一些医疗保险公司于 1998 年同意支付18 FFDG PET 肺癌显像费用 1999 年至 2000 年已同意支付直肠癌、恶性淋巴瘤、乳癌等多项肿瘤 18 FFDG 显像费用3）我国 PET 临床应用飞速发展1995 年3月山东万杰医院引进第一台 PET 扫描仪19981999年全国已经有20多台 PET、CPET、CD安装使用2000年2001年又有多台仪器安装使用4）经典 PET 和变通 PET 投资额相差近十倍图像质量有差异,
