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1、骨科手术抗凝治疗病例分骨科手术抗凝治疗病例分享享1学习交流PPT案案例例女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？2学习交流PPT女 64 824123 左全髋术后19年 酸痛，行走困难3年3学习交流PPT髋臼和股骨骨缺损处理？4学习交流PPT治疗策略治疗策略围手术期准备全髋翻修抗凝骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择抗感染康复治疗和锻炼负重外科医生的武器- 刀和笔5学习交流PPT术术前前沟沟通通目的:降低期望关节翻修有上台时间，没有下台时间要充分估计困难手术
2、方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症6学习交流PPT术术前前准准备备全髋术后假体松动全身准备和评估术前常规血沉，C反应蛋白术前下肢血管彩超，颈动脉彩超7学习交流PPT全全髋髋翻翻修修排除感染?髋臼骨缺损的处理?股骨柄假体是否翻修?准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等8学习交流PPT翻修术后异体骨+髂骨植骨9学习交流PPT？反思不足积极处理最大的困难？10学习交流PPT11学习交流PPT12学习交流PPT异体骨+髂骨13学习交流PPT第二次术后负重时间？14学习交流PPT翻修术后11月15学习交流PPT翻修术后11月16学习交流PPT抗抗凝凝
3、是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？17学习交流PPT药物开始使用的时间和时限药物开始使用的时间和时限指南的建议开开始始时时间间术术前前o or r术术后后持持续续时时间间最最短短1 10 0天天，可可延延长长至至3 35 5天天18学习交流PPT VTE VTE风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝用药开始时间选择平衡点选择平衡点19学习交流PPT用药开始时间用药开始时间欧洲和北美不同欧洲：术前。因术中可发生欧洲：术前。因术中可发生DVTDVT北美：术后。病人于入院当天手术北美：术后。病人于入院当天手术不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果
4、愈好，但出血可能也愈多20学习交流PPT目前的选择目前的选择 欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用 北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用 中国 ： 缺乏大宗病例分析有的用，有的不用 21学习交流PPT股股骨骨颈颈骨骨折折临临床床路路径径卫卫生生部部（2009）术前，术后预防VTE22学习交流PPT骨骨科科常常用用的的抗抗凝凝药药物物普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班维生素K拮抗剂阿司匹林:不建议用23学习交流PPT抗凝药物的选择抗凝药物的选择有效安全固定剂量无需监测与食物或药物发生反应的风险低价格或医保
5、报销方便（特别是出院后）利伐沙班是首选的抗凝药物24学习交流PPT用药开始时间LMWH预防可于术前或术后开始磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；利伐沙班预防可于术后6小时开始术前抗凝用拜瑞妥？25学习交流PPT术术前前抗抗凝凝: :药药物物半半衰衰期期低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时利伐沙班:7-11小时磺达肝癸钠:17-21小时阿司匹林:择期手术者应停药5天法华林:40小时,择期手术者应停药7天26学习交流PPT注注意意事事项项抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉, 拨管后6小时才能使用利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管
6、6小时后才能服用利伐沙班。骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛27学习交流PPT抗抗凝凝手术前一天用法安明术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周出院前下肢血管彩超28学习交流PPT足足疗疗程程的的抗抗凝凝THA术后拜瑞妥10mg qd 5周 ？29学习交流PPT病病 例例黄甘雨 男 78岁住院号717957左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前)2007.9.19-10.6手术日期9.22半髋置换术法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例30学习交流PPT病病 例例张来好 男 85岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折，心律失常伤后6
7、天住院， 1.6半髋置换术法安明用7天，术后30天深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例31学习交流PPT病病 例例女 80左股骨颈骨折，冠心病伤后1天住院，伤后5天半髋置换术法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓抗凝后发生深静脉血栓的病例32学习交流PPT抗凝后发生深静脉血栓的原因？?33学习交流PPT抗凝抗凝后深静脉血栓的原因后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝,VTE,VTE持续预防非常重要病人术后7-147-14天出院, ,原因: :病床紧张, ,缩短住院日。出院后停用抗凝, ,原因: :传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素) )和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）, ,出院后抗
8、凝难。34学习交流PPT为为什什么么要要足足疗疗程程的的抗抗凝凝? ?骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4 4周，术后D DV VT T的危险性可持续3 3个月推荐抗凝时间：最短1 10 0天, ,可延长至1 11 1- -3 35 5天与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 5 5项大样本研究，平均抗凝7 7 1 15 5天， 1 10 0天是平均天数的平均数？在V VT TE E病例中， 4 45 5 8 80 0% %发生于出院后延长至3 35 5天是经过大样本试验证实延长血栓预防疗程可降低VTE的发生率，并不增加出血风险术后2 2- -5 5周可能是发生D DV
9、 VT T、P PE E的第二个危险期J JB BJ JS S B Br r1 19 98 81 1; ;6 63 3B B: :1 17 71 17 7; ; A Ar rc ch h S Su ur rg g 1 19 99 92 2; ;1 12 27 7: :3 31 10 03 335学习交流PPT 延长血栓预防疗程延长血栓预防疗程可以降低可以降低THRTHR和和TKRTKR后后VTEVTE的发生率的发生率荟萃分析:个研究中心个研究中心 (THR/TKR)N=3,999延长疗程(3042 天) 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTEEikelboom et al., Lancet
10、200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率发生率 (%)(%)0102030静脉造影证实的静脉造影证实的 DVTDVT症状性症状性VTEVTE安慰剂安慰剂延长疗程预防延长疗程预防院内预防院内预防然后然后: :并不增加出血风险并不增加出血风险36学习交流PPT预预防防V VT TE E任任重重而而道道远远BMJ2010年1月Cohen AT.等:术后深静脉血栓的预防应该范围更广,时间更长无论手术大小,都存在VTE的风险,而且持续时间长达12月37学习交流PPT案案例例女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。术后20天，突发胸闷，
11、呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。医院有否过失？1术前没抗凝，2术后抗凝时间不够38学习交流PPT入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?2注意合并损伤?3进一步检查? 男 62岁39学习交流PPT合合并并伤伤休克？坐骨神经损伤脏器损伤？等B超CT40学习交流PPT诊断？继续骨牵引？41学习交流PPT诊诊断断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2左股骨转子间粉碎性骨折3坐骨神经损伤42学习交流PPT治治疗疗策策略略围手术期准备骨折的治疗方法内固定的选择镇痛的选择抗感染抗凝神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼负重43学习交流PPT治疗策略治疗策略手术入路骨折治疗顺序内固定方法手巧
12、不如器械好44学习交流PPT治疗策略治疗策略Kocher-Langenbeck入路复位股骨头,用带T型手柄Schantzq钉固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经45学习交流PPT46学习交流PPT47学习交流PPT抗抗凝凝是否抗凝？术前抗凝？何时开始？药物选择？术后开始时间？疗程？药物选择？48学习交流PPT术术后后抗抗凝凝术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 2周出院前下肢血管彩超骨折手术用拜瑞妥抗凝？49学习交流PPT 男 29岁右髋关节前脱位右大腿辗挫伤腹部损伤?休克50学习交流PPT病病史史2009.12.6晚6点入院血压66/30mmHG ，治疗后120/80床边B超:
13、腹部脏器未见明显损伤12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位51学习交流PPT病病史史12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约2H.血压，氧分压正常，脉搏130-140次/分，呼吸24次/分.？52学习交流PPT病病史史肺栓塞?抗凝?首先排除胸部，腹部损伤肺和腹部CT ，腹部B超 ， D二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等53学习交流PPT病病史史12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼吸45次/分怎么办？54学习交流PPT肺栓塞?转ICU55学习交流PPT静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症(VTE)发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理发现肺栓塞（PE）
14、，与呼吸内科，血管外科协同处理骨科医生的任务:预防和早期发现56学习交流PPT57学习交流PPTI IC CU U治治疗疗ICU ，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞D二聚体1313ug/L无溶栓禁忌症溶栓，抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗12-14转骨科治疗58学习交流PPT59学习交流PPT骨骨科科手手术术前前准准备备置静脉过滤器?抗凝药?注射或口服60学习交流PPT骨骨科科手手术术前前准准备备拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?)不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓61学习交流PPT12.16扩创+VSD62学习交流PPT抗抗凝凝术后: 拜瑞妥 10mg qd 63学习交流
15、PPT10.25植皮术64学习交流PPT抗抗凝凝术后: 拜拜瑞瑞妥妥 10mg qd 疗疗程程? 65学习交流PPT肺肺栓栓塞塞抗抗凝凝疗疗程程(呼呼吸吸内内科科指指南南)根据不同病情而异3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成.6-12月:首次发生的特发性DVT/PE.=12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者)66学习交流PPT抗凝抗凝拜瑞妥拜瑞妥 10mg qd 疗程疗程:6月月67学习交流PPT男 45拜瑞妥 20mg qd68学习交流PPT房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防房颤脑卒中预防69学习交流PPT抗凝如此
16、简单？抗凝规范治疗后，出现新问题出血或瘀斑引流量增加或渗出增多70学习交流PPT出血是所有抗凝药物的主要风险,即使在正常使用剂量下也会发生!71学习交流PPT1 1患患者者自自身身情情况况 是否存在抗凝治疗的禁忌证 活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等 肝、肾功能状况？ 本身具有一定的出血风险 - - 没有控制的严重动脉高血压 - - 胃肠溃疡病史 - - 既往颅内出血 - - 年龄6060，尤7575岁以上的老年人 - - 嗜酒 72学习交流PPT2 2合合并并用用药药: :增增加加出出血血风风险险的的药药物物心血管疾病：阿司匹林肝素样药物， SLE、白血病、肿瘤等胃肠疾病：西米替丁、甲硝唑
17、等 73学习交流PPT3 3抗抗凝凝药药物物: : 使用方法不正确 给药时间 给药剂量 违背该药物特定的禁、慎用标准 正确使用方法 不良反应74学习交流PPT4医源性原因止血不彻底组织血肿75学习交流PPT轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等 ，出血量：血容量 10%(500ml)中度：可见性出血：血尿、黑便等 ，出血量： 10-20%(500-1000ml)严重：致命性出血,Hb下降5g/dl,升压药治疗, 手术止血,症状性颅内出血,需输血 4单位RBC76学习交流PPT# 低分子肝素的一种；* 有统计学显著性差异；* 无统计学显著性差异; 达比加群酯：直接凝血酶（IIa因
18、子）抑制剂，2008年在欧洲上市。1. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840；2. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:94956;3. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:217885; 4.The RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:19.5. Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):6366440.2 vs. 0.2 研究证明抗凝药物大出
19、血风险非常低77学习交流PPT 不预防 vs 药物预防 不预防发生DVT发生致死性PE远期并发症增加 死亡医疗纠纷巨额医疗费用患者生活质量下降药物预防VTE的发生率DVT的远期并发症可能会发生出血 出血对症处理停抗凝药物避免了医疗纠纷抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险!78学习交流PPT出出 血血 防防 范范 及及 处处 理理术前：抗VTE出血评估及宣教术中：规范操作术后：规范合理用药，检测79学习交流PPT出出血血 处处 理理轻度：不停药，加强抗凝监测（P PT T，I IN NR R）中度：推迟或者终止用药，严重：终止用药积极对症处理输血升压手术80学习交流PPTPFNAPFNA术后术后81学习交流PPT股骨骨折术后股骨骨折术后82学习交流PPT股骨骨折钢板术后83学习交流PPT女 82 女 82岁 左股骨转子间骨折 PFNA84学习交流PPT总结总结小血栓, ,大麻烦. .防治VTEVTE具有救人与减少医疗风险双重意义拜瑞妥简单，方便和安全。解决足疗程的抗凝难题85学习交流PPT谢谢安全来自对危险的了解安全来自对危险的了解86学习交流PPT
