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1、2018/9/19,浙江大学附属一院风湿免疫科 林 进,关节炎的鉴别诊断,2018/9/19,病因复杂常为多种疾病的早期表现结缔组织病相关的关节炎,2018/9/19,结缔组织病,定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。分类：根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类。,2018/9/19,弥漫性结缔组织病， RA,SLE,SSc,PM等 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,2018/9/19,关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍 ES
2、R/CRP RF(+) HLA-B27(+) ANA(+) ,2018/9/19,问病史,年龄，性别，病程，急性/慢性起病 外周/中轴关节受累为主 关节疼痛伴/不伴肿胀 晨僵 活动后能/否缓解 静息痛,2018/9/19,肌痛、肌无力 雷诺征 口腔溃疡 脱发 口/眼干 ,2018/9/19,体检,关节红、肿、热、压痛 活动度 皮疹 肌肉压痛,2018/9/19,检验,风湿全套 ESR CRP RF/CCP ASO,2018/9/19,ESR/CRP正常或轻度升高生长痛骨关节炎骨质疏松,2018/9/19,生长痛,以膝、踝关节常见儿童及青春期为常见夜间痛，晨起消失,2018/9/19,骨关节炎（
3、OA）,2018/9/19,骨关节炎,女性，50岁，超重，职业相关 矿工: 髋和脊柱 拳击手:掌指关节 芭蕾舞演员：踝关节 篮球运动员：膝关节 呈世界性分布，是最常见的关节炎,2018/9/19,多累及负重关节 关节疼痛、畸形、活动受限 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成 RF（）,2018/9/19,2018/9/19,2018/9/19,2018/9/19,2018/9/19,疼痛因体重增加和活动加重休息可以改善受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节,2018/9/19,膝关节OA分类标准 （ACR，Arthritis
4、 Rheumatism, 1986）,临床实验室膝关节痛（+） 至少以下9项中的5项：年龄 50 岁僵硬 30 分钟骨擦音骨压痛骨性增大无触摸发热感ESR 40 mm/hRF 1: 40SF OAsynovial fluid signs of OA (clear, viscous, or white blood cell count 50 岁僵硬 50 岁僵硬 30 分钟骨擦音骨压痛骨性增大无触摸发热感,敏感性：92 91 95% 特异性：75% 86% 69%,2018/9/19,骨质疏松症,全身性的骨病 骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏 导致骨骼的脆弱 增加骨折的发生,2018/9/19,
5、骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,2018/9/19,1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。 骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。 每年的10月20日是“世界骨质疏松日” 2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万,2018/9/19,腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。 驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。 骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。
6、 呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。,2018/9/19,老年，女性，肥胖 隐匿性起病，“静默的杀手” 钙、VD、蛋白质摄入不足 吸烟 饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料 疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等 药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物,2018/9/19,骨密度T12.5SD 骨量减少T40岁，男性，肥胖，代谢综合征 急性红、肿、热、剧痛 第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节 有诱因，可自行缓解 秋
7、水仙碱有效诊断性治疗,2018/9/19,痛风石沉积白色石灰样，偏振光显微镜双折光针样结晶 关节变形 肾脏损害 血尿酸水平升高,2018/9/19,反应性关节炎,急性起病 发病前46周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学证据 以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病 ESR/CRP，RF(-)，HLAB27(+)/(-) 结核反应性关节炎,2018/9/19,链球菌感染后状态 （急性风湿热）,起病前46周有链球菌感染依据 发热，游走性多关节痛 皮下结节，环形红斑，舞蹈征 ESR/CRP，ASO , RF(-) 仅累及关节风湿性关节炎,2018/9/19,外周关节和脊柱关节均
8、受累血清阴性脊柱关节病强直性脊柱炎炎性肠病性关节炎银屑病关节炎恶性肿瘤相关的关节炎,2018/9/19,血清阴性脊柱关节病（SPA）,主要表现： 1 中轴病变（炎性下腰痛） 2 外周关节炎 3 附着点炎 4 器官损害,2018/9/19,起病年龄=6w) 3个或以上关节肿(持续=6w) 腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w) 对称性关节肿(持续=6w) 皮下结节 手X线平片改变 RF阳性(滴度1:20) 具备以上4条或以上者可确诊为RA,2018/9/19,其他弥漫性结缔组织病相关 关节炎,有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化症，幼年慢性关节炎、成人STILL病等）的表现
9、 ANA全套 无骨侵蚀 X线基本正常 无永久性残疾,2018/9/19,抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：,抗核抗体谱,2018/9/19,（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无
10、特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。,2018/9/19,（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。,2018/9/19,抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。,2018/9/19,抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。,
