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1、【今日主题】,(动脉粥样硬化) 姜雪飞,认识我们的动脉血管,【动脉血管结构】,动脉粥样硬化 Arteriosclerosis，AS概念: AS是一种与脂质代谢障碍有关的，以大中动脉内膜脂质沉着、粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。年龄：多见于中老年人，40-49岁AS的检出率为58.36%和88.31%,并随年龄而增加。AS是严重危害人类健康的常见病，心脑脏器的AS后果严重，心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首。一、病因及发病机理 etiology and pathogenesisAS的危险因子：高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。脂质代谢障碍：高脂血症为主要危险因子,什么是血
2、脂？,TC,TG,什么是高血脂？,高血脂是指血液中胆固醇和/或甘油三酯水平升高 主要包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症,赵水平临床血脂100问第15页,关注高血脂,患病率高，未受重视,我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视,高血脂危害严重,致残、致死率高,高血脂是“无声杀手”,高血脂没有任何症状，很多人血脂高了也无从知道；有的即使知道自己血脂高，也不进行有效治疗 很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手”,其实不幸是可以避免的,从现在开始， 关注高血脂、防患于未然,高胆固醇血症危害更大,胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成，可导致冠心病、中风等，危害更大 高
3、甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接关系因此，应更加警惕胆固醇增高,胆固醇的作用,参与形成细胞膜 合成胆汁酸 合成维生素D 合成激素,胆固醇的来源,食物摄取（百分之三十左右） 体内合成（百分之七十左右） 肝脏是合成的主要场所，胆固醇生物合成的原料是乙酰辅酶A 为什么素食主义者也有动脉硬化,胆固醇有“好”“坏”之分,“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病、中风等事件,“坏”胆固醇(LDL-C) 危害人体的三个步
4、骤,第一步：“钻入”血管壁,高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损 血液中“坏”胆固醇 (LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来,第二步：沉积成斑块,粥样斑块,阻塞 :,0 %,30 %,65 %,90 %,不稳定斑块象“不定时炸弹”,斑块使血流“变细”或“中断”,第三步：发生疾病或事件,稳定斑块：冠心病、脑缺血、脑梗塞等 不稳定斑块：引发各种急性事件如急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等,问题,斑块可以溶解吗？,避免事件发生的关键： 积极降胆固醇治疗,降胆固醇治疗可以清除“坏”胆固醇,降胆固醇治疗使血液中“坏”胆固醇减少，减缓斑块的形成和进展,减少稳定斑块诱发的
5、疾病,降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病 心绞痛 心肌梗死 脑缺血 脑梗塞等,降胆固醇治疗使不稳定斑块变得稳定,降胆固醇治疗可以使“薄皮大馅”的不稳定斑块中的“油汤馅”减少，“饺子皮”变厚，从而使血管内的“不定时炸弹”不再爆炸,减少不稳定斑块诱发的事件,降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件 急性心肌梗死 脑栓塞 猝死等,从现在开始 关注自己的胆固醇状况,看看自己是否需要查血胆固醇,如果您存在下列状况中的一种，就应该查血液的胆固醇水平 已有冠心病或中风 有吸烟、肥胖、糖尿病、高血压 有冠心病、高血脂家族史 绝经后女性 40岁以上男性,高胆固醇与冠心病防治知识手册中国胆固醇教育计划(C
6、CEP),一般的标准值,总胆固醇 3.05.7mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 2.13.1mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.91.8mmol/L 甘油三酯 0.51.7mmol/L,高密度越高越好，低密度越低越好！,人们印象中，胆固醇总是有害无益的，是冠心病、脂肪肝的代名词。在拿到血脂四项的验单时，对哪项都有“恐高症”。而一般心肌梗塞和脑血痊症的患者，大都是LDL脂蛋白胆固醇较高，HDL脂蛋白胆固醇较低。所以，记住一句话：胆固醇，高密度越高越好，低密度越低越好！,选择食物的误区,HDL的饮食调节：医学研究发现，降低LDL比较容易，而升高HDL却不容易。过去人们崇尚素食，最后发现，素食不能
7、升高HDL。高碳水化合物饮食虽然可以降低总胆固醇，但也同时降低了HDL，提高了甘油三脂，高的三硝酸甘油脂会产生致密小颗粒的LDL，那它比大颗粒疏松LDL要危险得多，因为它沾在血管壁上很难被冲走，心脏病的危险更大。高三硝酸甘油脂与低HDL是最危险的组合。,检测结果的分析,不能单看箭头中老年人群理想的水平是总胆固醇和甘油三酯处于临界下限，高密度脂蛋白胆固醇越高越好，低密度脂蛋白胆固醇越低越好。,选择理想的降胆固醇药物,常用的降脂药有4类 胆酸螯合剂 烟酸及其衍生物 其中，他汀类是降胆固醇治疗的理想药物,他汀类 贝特类,赵水平临床血脂100问第43，44页,他汀类药物的分类,化学他汀（医院常开的一般
8、都为化学他汀） 生物他汀,作用机理,他汀类药物( 羟甲戊二酰辅酶A 还原酶抑制药)是一类治疗高胆固醇血症的特异性药物，主要通过竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，减少胆固醇的合成，并上调肝细胞表面低密度脂蛋白( low density lipoprotein，LDL) 受体的表达，加速血液中LDL 胆固醇向肝脏的转移与代谢清除，从而达到降低血脂的目的。他汀类药物还可抑制极低密度脂蛋白( VLDL) 的合成。因此，他汀类药物能显著降低总胆固醇( cholesterol，TC) 、低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein cholesterin，LDL-C
9、) 和载脂蛋白B( ApoB) ，也降低三酰甘油( triacylglycerol，TG) 和升高高密度脂蛋白胆固醇( high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C) 。此外，他汀类药物还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等非降脂作用,他汀类药物的分类,化学他汀（医院常开的一般都为化学他汀） 生物他汀,化学他汀的不足之处,化学他汀不良反应主要发生在皮肤、胃肠道、神经系统、肝脏和肌肉等组织，消化系统症状表现为恶心、腹泻、腹胀、腹痛、便秘等; 精神神经系统表现为烦躁、失眠、易激、头昏、失眠、头痛、视觉障碍、眩晕、感觉异常、睡眠紊乱、注意力不集中、外周神经病变等;
10、 皮肤反应为皮疹、瘙痒等; 变态反应主要有血管性水肿、血管炎、类红斑狼疮综合征、白细胞减少症、紫癜、多形性红斑等。这些反应一般并不严重随着用药时间的延长可能减轻或消失。他汀类药对肝功能、肌肉系统和神经系统等的影响是制约其临床应用的重要因素。,不足之处,化学他汀易进入肝脏，同时易透过周围组织细胞膜。他汀类药主要作用部位在肝脏，多数他汀类药被肝脏细胞色素P450酶代谢。在肝毒性方面主要表现在用药患者的丙氨酸氨基转移酶。 化学他汀减少胆固醇的合成使细胞膜不稳定，导致细胞功能异常。抑制HM-CoAG 还原酶会降低血浆辅酶Q10 的量，可能导致肌病的发生。,选择他汀类药物的理由,证据最充分 从1994年
11、至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据 降胆固醇疗效最强 具有对血管的保护作用 可以预防冠心病、中风的发生 可以延长寿命,他汀类药物对冠心病、中风的预防,使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34 他汀类药物可使中风降低21,胡大一健康未来从“心”开始第52页 Amarenco P, et al. Stroke, 2004;35:2902-2909,服用他汀类药物要足够剂量,降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平 只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡 因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平,“达标”使心脑血管事件减少50,一项达标研究的
12、启示 在该达标研究中，冠心病患者血脂达到LDL-C100mg/dL的目标，与未达标的病人相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50左右,GREACE研究,他汀类药物要长期坚持,高胆固醇血症是一种慢性代谢异常，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人的胆固醇水平在12周后又回升到治疗前水平 降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病，他汀类药物只有长期服用才能达到这一目的,他汀服用时间越长获益越多,在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服药时间与获益的关系,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423,下列人群应格外重视达标和坚持,已有冠心病、中风的病人 装了支架或做过搭桥手
13、术的病人 高血压病人 糖尿病病人,胆固醇,装支架或搭桥术后的降胆固醇治疗,装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能 装支架或搭桥术后，更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C至少100mg/dL，从而控制斑块进展,血脂异常防治建议1997,高血压病人的降胆固醇治疗,最新研究表明，对胆固醇水平正常或轻微升高的高血压病人降胆固醇治疗，可降低心肌梗死36，降低中风27 因此，高血压病人胆固醇达标后，也要长期坚持降胆固醇治疗,ASCOT研究,糖尿病病人的降胆固醇治疗,“坏”胆固醇(LDL-C)对糖尿病病人的危害更大，这是因为，糖尿病病人的LDL-C颗粒更小，更容易钻入血管壁沉积成斑块 最新研究证实，糖尿病病人降胆固醇治疗，可使心血管事件的危险降低37，中风降低48 因此，糖尿病病人更要坚持降胆固醇治疗，LDL-C应至少100mg/dL,UKPDS研究，CARDS研究,服药同时积极改善生活方式,合理膳食 适量运动 控制体重 戒烟限酒,积极降胆固醇治疗 防治心脑疾病,
