《心肺复苏及休克诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肺复苏及休克诊治（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、河北大学附属医院 赵永辰,猝死及心肺复苏现状与休克的诊治,主要内容,猝死及心肺复苏 休克的诊治 小儿感染性休克的治疗,概 述,老年人死亡的主要原因 心血管急症引起的猝死。美国每年心脏性猝死达35万人。平均每天约1000人。2/3冠心病引起的猝死发生在院外。,一、猝死的概念,猝死（Sudden Death）:指自然发生的出 乎意料的突然死亡。WHO规定：从发生到死亡的时间为：1970年：24小时内1976年： 6小时内目前： 1小时,二、猝死的流行病学,猝死的发生率WHO科学小组报告，在工业化国家里症状开始至小时内心脏猝死在2064岁人口中，男性为1915910万年，即每周每百万人大约30人死于
2、心脏性猝死。美国每天大约有1000人发生猝死，每年猝死者高达40万50万，而且大多数发生在中老年人。其50%的冠心病死亡为心脏性猝死。不同国家的猝死率 （1/10万） 男 女芬兰 159 21 荷兰 89 19英国 76 3.5中国 32 17瑞典 19 2.0,猝死的流行病学,我国猝死发生率约占各种死亡的1.03.6，在老年人死亡中约占2.35.8，在猝死者中老年人可达56.080.0。北京心肺血管医疗研究中心报告，19841985年北京地区70万自然人群中2574岁年龄组冠心病猝死共182例，男女分别占死亡总数的6和4，冠心病猝死分别占冠心病死亡总数的59和55。,三、猝死的病因学,引起老
3、年人猝死的疾病种类很多，概括起来可分为心源性及非心源性两类。若从发病1小时内作为猝死诊断标准，则心脏猝死占90以上，而且7090是冠心病，其次是心肌病、肺心病、高血压性心脏病等。若以24小时作为猝死的诊断标准，则心脏猝死只占75，其余1/4为呼吸系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病等。,四、猝死的诱发因素,1.情绪激动 2.过度体力活动 3.饱餐 4.吸烟 5.电解质紊乱 6.睡眠 7.抗心律失常药使用不当,五、猝死的临床表现,猝死前的先兆 1、胸闷或心前区不适； 2、典型的心绞痛； 3、上腹痛、肩周痛、背痛； 4、乏力； 5、心慌、气短； 6、突然面色苍白、大汗淋漓； 7、睡眠中猝死有奇怪的鼾
4、声或惊叫声。,六、猝死的心电图变化,、室颤：是最多见的心电表现，约占4590，这种心律失常见于急性心肌梗塞、大心脏、心功不全患者。另一种形式为QT延长综合征导致的尖端扭转性室速，常见于奎尼丁、胺碘酮、地高辛、锑剂中毒及低钾血症。、心动过缓或心室静止：心源性猝死中1525为心动过缓或窦性停搏，包括交界性心律、完全性房室传导阻滞后发生的室性自搏心律。、电-机械分离：病人意识丧失，无脉搏、血压及心音，但心电图可维持为窦性心律，不过时间很短，心率逐渐变慢，P波变低、消失，QRS增宽、畸形，最后呈直线。这种电-机械分离对复苏及心脏起搏往往无济于事。这种心电图常见于心脏破裂，急性肺栓塞、急性心包填塞、张力
5、性气胸、严重酸中毒等。,七、猝死的判定,一般而言，心脏停跳：15秒左右意识丧失，30秒左右呼吸停止，60秒左右瞳孔散大固定， 4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止。因此，缺氧46 分钟脑神经元可发生不可逆病变。,猝死的判定,1.突然意识丧失伴抽搐，对刺激无反应，多在心脏停跳15秒内。2.大动脉搏动消失。3.呼吸呈叹息样，随即停止，胸壁无起伏，口鼻无气流。4.心音消失，面色发绀或苍白。5.瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，多在心脏停搏后3060秒出现。,猝死的判定,2000年国际心肺复苏新指南建议：取消检测脉搏的有无来判定心脏骤停。实践证明：现场急救者（尤其非医务人员），在最
6、初10秒内判定动脉搏动较困难，35会出现判断错误，延误抢救时机。建议：无需检测脉搏，只需结合意识丧失、呼吸停止以及触动等刺激的反应综合判定，随即进行胸外按压。,八、猝死的救治,现场抢救的意义世界每年死于心性猝死(CSD)者达数百万人，70%死于院外，40%死于发病15min内。 现场抢救 心肺复苏（CPR）是关键。 现场心肺复苏的成功率北 京 1986-1991 0.1 %华盛顿 1982 23 %匹兹堡 1982 24 %洛杉叽 1982 27 %西雅图 1980 28.9 %,猝死的救治,心肺复苏（CPR）技术普及率（1992）美国 5000 万人 约 25 % 西雅图市 18 万人 约
7、36 %香港 60 万人 约 10 %我国大陆 200 万人 约 0.17 %,心肺复苏（CPR）,（一）CPR新指南强调“四个早期”1、早期识别 ，急救人员尽早抵达现场。2、早期CPR 5分钟，即使复苏成功，也难免遗留中枢神经系统后遗症。3、早期除颤 心脏骤停1分钟内除颤存活率达90。4、早期给予高级生命支持,心肺复苏（CPR）,（二）基础生命支持(BLS)由原来的ABC拓展为ABCD：Airway ,Breath , Circulation , Defibrilation.1.开放气道去枕头后仰，清除口腔、鼻、咽部异物，适当向前抬举下颌。2.人工呼吸口对口人工呼吸：捏紧鼻孔，深吸口气后将气
8、吹入患者口中，放松鼻孔，按20次/分频率进行。每次吹气1秒或12秒，并见胸廓起伏。避免过渡吹气（超过建议时间）或吹气过度用力。气管插管：尽早进行，连接人工呼吸器。新指南认为：口对口人工呼吸给氧效果差。选择气囊面罩给氧更简捷且等效。,心肺复苏（CPR）,（二）基础生命支持(BLS)3. 有效的心脏按压“用力和快速按压”，频率100次/分，（原指南为80100次/分）每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置。压放时间大致相等。尽量避免中断按压。按压/通气比：2000年指南：15：22005年指南：30：2婴儿或儿童：5：1方法：按压胸骨柄下1/3处，使胸廓下陷34厘米左右。有效的心脏按压约为正常心排量的
9、2550，其脑血流量为正常的30。,心肺复苏（CPR）,（二）基础生命支持(BLS)1998年有人提出：将ABC顺序改为CAB顺序。理由：（1）在心脏停跳后可有12次自发性气喘，心血管和肺内尚留有氧气。立即按压可使心脑得到血供。（2）不熟练的人进行人工呼吸会浪费宝贵时间。（3）缺血心肌随时间延长，细胞内酸中毒加重，ATP耗竭，细胞膜损伤，电解质失衡，钙内流增加，进一步导致心肌顿抑，细胞死亡。,心肺复苏（CPR）,（二）基础生命支持(BLS)4、现场电除颤治疗室颤最有效的方法是电除颤，新指南（2005年）强调：心脏除颤仅做一次电击，之后立即进行CPR，每2分钟（5组30：2 CRP）检查一次心律
10、。（2000年指南给予连续3次电击，电击之间不进行CPR）“盲目”除颤：为了抢时间，不一定等心电图证实为室颤，尤其是冠心病猝死的病例90为室颤，盲目除颤可使复苏率明显提高。即使不是室颤而是心脏停搏，也不至于影响抢救效果。2000年指南，以直流电200300瓦秒除颤。第一次200瓦秒，第二次200300瓦秒，第三次360瓦秒。,心肺复苏（CPR）,（二）基础生命支持(BLS)目前主张应用AED(自动体外除颤仪)，双相波选择，首次成人电击能量为150200J，第2次能量应该相同或更高。如急救人员不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J。室性心动过速的电击：如果病人存在多种室性早搏，病情不稳定，
11、可按心脏停搏处理，给予高能量非同步电击，不要因分析心律失常而延误电击。2000年指南对稳定多形室早建议进行同步复律。尽管同步复律可能很好治疗有规律的室性心律，但对不规律心律（如多形室早）不可能同步。5. 每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应轮换按压者（换人），轮换时间 5秒钟内完成。,心肺复苏（CPR）,复苏成功的标志：复苏包括心、肺、脑的复苏:窦性心律恢复，血压恢复，出现自主呼吸，在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的可能性 是很大的。,心肺复苏（CPR）,（三）CPR的给药途径和液体选择1、 给药途径首选静脉给药，应用肘部静脉通道，给药达到大动脉的高峰时间为1.53分钟。气管内给药，直接
12、由肺静脉吸收，达到心脏较快，且在小支气管有贮藏效应，逐步吸收。建议用量是静脉的22.5倍。用生理盐水510ml, 每次12ml，45分钟重复1次。肾上腺素、利多卡因、阿托品均可气管给药，但去甲肾上腺素、碳酸氢钠不可气管内给药。心内注射：缺点是中断胸外按压及人工呼吸，损伤心肌组织或发生气胸，现不主张应用。,心肺复苏（CPR）,（三）CPR的给药途径和液体选择2、液体选择选生理盐水，不宜用糖水。原因：（1）晶体有助于使浓缩的血液稀释，益于循环重建。（2）糖水在缺氧情况下形成乳酸，加重酸中毒。（3）心跳停博后，体内存在“胰岛素抵抗”现象，补糖可引起高血糖症，并增加肝、肾的负担。除非存在低血糖证据，应
13、避免补糖。,心肺复苏（CPR）,（四）CPR的药物选择1、 “三联针”已摒弃，主张应用肾上腺素肾上腺素1906年应用于临床，1973年正式列入美国心脏病学会（AHA）复苏指南。推荐剂量1 mg。有人认为1 mg肾上腺素剂量偏小，尤其在首剂无效时，主张第二次加大剂量，或每次递增剂量，1 mg、3 mg、5 mg。,心肺复苏（CPR）,临床试验比较了大剂量与标准剂量肾上腺素的治疗效果，大剂量（0.070.20mg/kg）自主循环恢复率增加，但不增加存活率。另对9000多例心跳骤停患者的研究结果表明，初始大剂量与标准剂量比较，出院的生存率和神经系统的恢复无明显改善。因此，1992年心肺复苏指南建议首
14、次推注肾上腺素的剂量为1mg，且两次应用肾上腺素的间隔为35分钟。大剂量肾上腺素不能增加存活率的原因：大剂量可增加心肌耗氧量，影响心内膜、外膜和肺血流，导致心肌收缩、坏死，易引起复苏后中毒性高肾上腺素状态，迟发性心律失常。对细胞也有直接毒性。,心肺复苏（CPR）,（四）CPR的药物选择2、 血管加压素长期心跳停搏，肾上腺素受体因酸中毒而不敏感，可选血管加压素，血管加压素可直接作用于1-受体，使血管收缩，减少对非生命器官的血液灌注，而优先使血液灌注于主要生命器官。另外，可促使血管内皮细胞分泌NO使阻力血管扩张，这种作用在复苏后期有助于保持重要器官的血流灌注。,心肺复苏（CPR）,（四） CPR的
15、药物选择3、 阿托品2000年指南对于症状性心动过缓使用阿托品的剂量为0.51mg。在窦性心动过缓并心跳停止可以1.0mg静推，总量为2.0mg，最多不超过3.0mg。5分钟后可重复给药。心肌缺血或心肌梗死时不用，因心率加快可加重心肌缺血、扩大梗死区面积。亦有报道：阿托品易引起室速或室颤。对缓慢心律失常还可考虑使用多巴胺（520ug/kg/min）、肾上腺素（210 ug/min）或异丙肾上腺素（210ug/min）。,心肺复苏（CPR）,（四） CPR的药物选择4、 氨茶碱CPR过程中，心跳缓慢较快速心率者预后更差，此类患者对大剂量肾上腺素、阿托品也无反应，可用氨茶碱拮抗腺苷作用。动物实验发现：心肌缺血、缺氧时，腺苷释放增加，可降低起搏细胞的自律性，延迟房室结传导。腺苷是过缓停搏的主要介质之一。氨茶碱可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，使心率加快，同时扩冠，改善心肌缺血缺氧。有人用氨茶碱治疗15例缓慢性心脏停搏患者(对阿托品无效者)，12例30秒内恢复了心脏电活动。,
