多发伤护理查房2

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1、多发伤 护理查房,合肥市第二人民医院 ICU李永,多发伤 病史汇报,入院情况介绍,患者，男性，赵津金，25岁，于3月30日系高处坠落致全身多处伤半小时送我院急诊科， 行头胸腹CT检查提示：头部右额部颅外血肿，左侧多发性肋骨骨折、双胫腓骨骨折，L3/4椎体骨折）、双肺挫伤，双侧气胸（左侧为主）；门诊急诊行剖腹探查术+肝外叶破裂修补术+左侧胸腔闭式引流术+双侧脚踝部石膏外固定术。 病情危重带入气管插管收住我科。,查体：入科时生命体征： T：36.7 ，P：135次分， R：20次分，BP：8560mmHg。深昏迷，GLasgow评分3分，头皮血肿，双眼睑肿胀淤血。双瞳孔散大，直径约5mm，光反射消

2、失。右额部肿胀压痛，右胸腔引流管一根，液柱波动存在，左胸壁压痛（+），胸廓挤压征（+），双肺呼吸音尚清，左肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心率135次分，律齐，未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，压痛及反跳痛不明显，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，双肾叩痛（-），脊柱无明显畸形，腰椎有压痛，骨盆挤压征（-），双脚部踝关节石膏固定，双侧巴氏征未引出。,初步诊断：,多发伤： 胸部损伤，肋骨骨折，肺挫伤，气胸 下肢开放性外伤 腹部外伤 颅脑外伤 右额部皮下血肿 肾挫伤 失血性休克,31日 今晨查体：T 39.5，P 140次/分，BP 106/61mmHg(去甲肾上腺素1.2ug/kg*mi

3、n静脉泵入中)，SPO2 99%，深昏迷，GLasgow评分3分，双瞳孔散大，直径约5mm，光反射消失。气管插管接呼吸机辅助呼吸，左侧可见胸腔闭式引流管，引流通畅，液柱波动正常。腹平软，呈术后改变，切口敷料覆盖，血性渗出明显，腹腔引流管2根，引出血性液体。双下肢石膏固定，轻度肿胀，左下肢外旋外展。病情观察要点：患者为重型多发伤，现阶段仍要注意有无继续出血、感染等严重并发症的发生，积极救治休克状态，给予扩容补液，血管活性药物维持生命体征，加强抗感染，抑酸等脏器功能保护治疗。预后差，积极与家属沟通。化验室报危急值，生化-:氯 140mmol/L;钠 175mmol/L;已登记。患者常规水已改为糖水

4、，将温开水胃注加量为200mlQ8H,继观。,病情变化及诊疗,4月1日 查房患者仍深昏迷，GCS评分3分，生命体征示：P 127次/分，BP 98/61mmHg(去甲肾上腺素静脉泵入中)，SPO2 92%，双眼睑肿胀淤血，双瞳孔散大，直径约5mm，光反射消失。生化:白蛋白 33.9g/L;肌酐 160.0umol/L;谷丙转氨酶 237U/L;尿素氮 14.15mmol/L;葡萄糖 8.70mmol/L;谷草转氨酶 274U/L;C-反应蛋白 116.4mg/L;氯 124mmol/L;钾 5.56mmol/L;钠 157mmol/L;降钙素原 49.810ng/mL;观察治疗要点：肝功能、肾

5、功能异常，电解质代谢紊乱，纠正高钠高氯等对症处理，目前氧合较差，予以调整呼吸机参数，警惕ARDS的发生，注意观察氧合，,病情变化及诊疗,2日 查房，今晨血气分析示：PH：7.153，PO2：71mmHg，PCO2：51.6mmHg，FIO2：80%，BE：-11mmol/l，末梢血糖22.9mmol/l。 提示代酸合并呼酸，予以碳酸氢钠纠酸并调整呼吸机参数。患者今日复查血常规-2015/04/02:红细胞压积 15.60%;血红蛋白 48.0g/L;红细胞 1.69*1012/L。仍重度贫血，予补充血容量，输注O型RHD（+）红细胞1.5u及血浆400ml，12:30开始输注，15:00输注结

6、束，期间患者无不适症状。 患者目前监测血糖较高，予胰岛素静脉应用控制血糖，定时监测，警惕低血糖。患者重型多发伤，已出现呼吸循环衰竭，随时有心跳骤停死亡的风险，密观患者病情变化。,病情变化及诊疗,3日查房，辅检：血常规-红细胞压积 16.60%;血红蛋白 59.0g/L;中性粒细胞% 76.70%;血小板 18.0*109/L;红细胞 1.80*1012/L;白细胞 7.10*109/L;氯 140mmol/L，钾 2.47mmol/L;钠 175mmol/L;提示仍高钠高氯，且出现低钾，予减少钠氯摄入并增加温开水胃注纠正高钠氯，适度补钾。并予输注O型RHD（+）红细胞2u。4日病情无特殊变化，

7、血压波动于100-140/40-80mmHg，遵医嘱予暂停去甲肾上腺素组液应用。,病情变化及诊疗,5日患者今晨出现高热，体温达39，危急值：氯 142mmol/L;钾 2.35mmol/L;钠 181mmol/L。血常规提示：红细胞压积 16.50%;血红蛋白 54.0g/L;血小板 20.0*109/L;红细胞 1.84*1012/L。 立即予以冰毯应用控制体温，治疗上予以抗生素升档为美罗培南联合替考拉宁积极抗感染治疗，并行血培养检查。继续纠正电解质紊乱，予输注O型RHD（+）红细胞1.5u。7日晨血气分析提示K6.8mmol/l，予以停用一切含钾药物，并转钾处理，为补充血小板，今日输注血小

8、板1个治疗量。,病情变化及诊疗,8日查房 生化检验患者目前高钠高氯较前稍有下降趋势，血钾仍较高，24小时小便量1980ml，治疗上予以内科降钾，心肌保护等对症处理，加强监测。20:30送检电解质，钾8.46 mmol/L。予以利尿、髙糖加胰岛素、碳酸氢钠处理。患者血钾极高，随时有生命危险，告知家属。4月9日 5:00患者血压67/42mmHg心率：22次/分，血压54/33mmHg。去甲肾上腺素泵入并聚明胶肽扩容立即给予心肺复苏、持续胸外按压，肾上腺素反复静推。6:09：心电图呈一条直线，宣布临床死亡。,病情变化及诊疗,总纲,概述 致伤因素 死因特点 临床表现 临床特点 救治进展 相关护理,入

9、院情况 病情演变 检查化验 患者现状,护理问题护理措施 评价 总结,多发伤 相关知识,概念,多发伤：是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其中至少一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克。,致伤因素,创伤,交通伤，坠落伤，机械伤，锐器伤，跌伤,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,死因特点（三个死亡高峰）,第一个高峰：伤后数分钟 50%,第二个死亡高峰：伤后68小时30%,第三个高峰：伤后数天或数周20%,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困

10、难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症感染和并发率高,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。 2、防止窒息。3、各脏器系统损伤的处理原则4、胸部损伤，呼吸困难的处理。5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，

11、2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,护理诊断 措施.评价,护理诊断:1.意识障碍 2.气体交换受 3.,护理诊断,潜在并发症：再出血，心律失常营养失调,组织灌注量不足,意识障碍气体交换受损,皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险,有感染的危险,组织灌注量不足 有感染的危险 潜在并发症：再出血，心律失常营养失调 皮肤完整性受损 有深静脉血栓形成的危险,护理诊断、意识障碍-与原发病有关（3月30日）给予平卧位，头偏向一侧

12、及时开放气道，清除口鼻腔分泌物 防止舌后坠窒息误伤 密切 监测生命体征意识瞳孔变化 准确记录出入量 观察有无消化道出血，脑疝的可能。4.9：患者死亡,P1:,I:,O:,意识障碍-与原发病有关（3月30日）,给予平卧位，头偏向一侧 及时开放气道，清除口鼻腔分泌物 防止舌后坠窒息误伤 密切 监测生命体征意识瞳孔变化 准确记录出入量 观察有无消化道出血，脑疝的可能。,4.9：患者死亡,护理诊断、措施、评价气体交换受损-与多发肋骨骨折肺挫伤有关 （3月30） 密切观察呼吸型态频率等并记录。 机械通气 床头抬高3045度 予镇静镇痛，减少氧耗 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 定期监测动脉血气分析 4.

13、9：仍机械通气中，无自主呼吸触发,P2:,I:,O:,气体交换受损-与多发肋骨骨折肺挫伤有关 （3月30）,密切观察呼吸型态频率等并记录。 机械通气 床头抬高3045度 予镇静镇痛，减少氧耗 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 定期监测动脉血气分析,4.9：仍机械通气中，无自主呼吸触发,护理诊断、措施、评价组织灌注量不足-与失 血过多有关（3月30日） 迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态 遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化 严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱 准确记录出入量 严密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮

14、肤温 度） 4.4升压停用，血压基本平稳。,P3:,I:,O:,组织灌注量不足-与失 血过多有关（3月30日）,迅速建立中心静脉与外周静脉通路，积极救治休克状态 遵医嘱予快速补液扩容，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化 严格遵医嘱用药，积极纠正高钠高氯等电解质紊乱 准确记录出入量 严密监测病情变化（生命体征，尿量，意识，皮肤温 度）,4.4升压停用，血压基本平稳。,护理诊断、措施、评价有感染的危险-与外伤及手术引起有关 （4月4日） 遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗 行血培养检查寻找病原学依据 遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤 加强体温监测

15、 4.8：患者体温正常，未发生感染。,P4:,I:,O:,有感染的危险-与外伤及手术引起有关 （4月4日）,遵医嘱予美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗 行血培养检查寻找病原学依据 遵医嘱亚低温治疗，注意观察用冷处皮肤有无冻伤 加强体温监测,4.8：患者体温正常，未发生感染。,护理诊断、措施、评价潜在并发症：再出血，心律失常（4月4日） 严密监测血压，定期监测血小板变化， 伤口敷料有无渗血 观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。 严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位 积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现 心律失常积极配合医生抢救。 4. 9：患者死亡，住院期间未出现并发症。

16、,P5:,I:,O:,潜在并发症：再出血，心律失常（4月4日）,严密监测血压，定期监测血小板变化， 伤口敷料有无渗血 观察胸腹引流管引流液的颜色性状量，及时汇报医生。 严格无菌操作，保持各引流管道密闭，通畅在位 积极纠正高钾血症，注意观察心电图变化，一旦出现 心律失常积极配合医生抢救。,4. 9：患者死亡，住院期间未出现并发症。,护理诊断、措施、评价营养失调：低于机体需要量 （4月6日） 加强营养 及时有效补充能量，蛋白质以减轻机体损耗 定期评估患者营养状况 营养失调得以改善,P6:,I:,O:,营养失调：低于机体需要量 （4月6日）,加强营养 及时有效补充能量，蛋白质以减轻机体损耗 定期评估患者营养状况,营养失调得以改善,护理诊断、措施、评价皮肤完整性受损-与外伤有关（4月6日） 加强基础护理，保持床单元清洁干燥，预防压疮 眼睑闭合不全者注意保护眼睛，遵医嘱涂眼药膏 必要时予凡士林纱条覆盖 胸腹部切口敷料定期换药，保持干燥 全身擦伤处定期消毒，促进愈合结痂 4.9：患者无压疮发生。,