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1、增加骨密度测定的临床应用,主讲题材：骨密度测定的临床应用主讲单位：金兰普健康时间：2016年05月23日地点：公开场所背景：蓝色背景下的讲义,,你有患骨质疏松的危险吗？ -一分钟风险测试,1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折的情况? 2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗? 4.您的身高是否降低了3厘米? 5.您经常过度饮酒吗?(超过安全限度) 6.您每天吸烟超过20支吗? 7.您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎而引起) 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了? 9.女士回答：您曾经有过连续
2、12个月以上没有月经吗?(除了怀孕期间) 10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?,如果有任何一条问题的答案为“是”，就表明有患上骨质疏松的危险，但这并不证明你就患了骨质疏松症，还需要进行骨密度测定才能最终得出结论。,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。,诊断骨质疏松症的通用指标,1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2、骨密度测定：骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约
3、70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。,骨矿含量BMC g/cm=骨密度BMD,BMC骨矿物质含量 （bone mineral contant) BMD骨矿物质密度（ bone mineral density ) BMD=BMC/AREA,1 .单光子吸收骨密度仪(SPA)：利用放射性核素241Am发射的低能射线（59.6 KeV）对管状骨做横行单线式扫描，将碘化钠探测器置于对侧同步移动，测量射线透过骨质后，由于骨矿物质吸收而减弱的程度，由计算公式自动计算出骨骼矿物质含量。优点：重复精度好、辐射量小。缺点：由于SPA不能消除人体软组织对吸收测量
4、的影响，因此主要用于桡尺骨远端15%和中下1/3处骨矿物质含量的测定，对于髋骨和腰椎等深部则无法测量。,骨密度测定的方法,2.双能光子吸收骨密度仪(DPA)：用同位素放射源153Gd (T1/2=242天)发出两种不同能量(100 KeV和44 KeV)的射线，测量它们分别通过骨骼和软组织的吸收率，通过仪器的数据处理，可以扣除人体软组织对吸收测量的影响，从而测出人体深部骨骼的骨密度。DPA比SPA 准确度高，但此方法扫描时间长、由于153Gd的放射性逐日衰变，在计算骨密度需加一校正因素，且需要定期更换放射源，导致成本提高。,3. 双能X线吸收法(Dual Energy X-Ray Absorp
5、tiometry，DEXA)： 1987年作为双能光子吸收测定法（DPA）的延续产品打入市场。 DEXA与DPA均采用相似的检测原理，只是前者的照射源为双能谱的X射线。优点：X射线球管能产生更多的光子流而使扫描时间缩短，并使图像更清晰，测量结果的准确性与精确性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰变等问题，减少更换放射源及校正参数等繁琐的工序。,4.定量CT(QCT)：通过全身横断面薄层断层显像，在适当软件支持下，作骨矿物含量测定，可在三维空间分布上测出真实骨密度的方法，单位以mg/cm3表示。优点：分辨率较高，可将皮骨质和松骨质完全分离，单独地测量骨小梁的变化， 在诊断和监测病变时有较大优
6、势。缺点：照射剂量高；无法绝对保证两次进行的测量在同一位置，使得重复性不好；设备庞大，成本费用高（DEXA的35倍）。,5.定量超声(QUS)：通过被测物体对超声波的吸收(或衰减)，以及超声波的反射来反映被测物体的几何结构。超声速度(SOS)是指超声波通过被测骨的直径或长度所经过的时间，可反映骨的密度和骨的弹性因素。优点：无射线辐射；经济、方便。缺点：不能测定深部骨骼；精确度不稳定；目前尚无统一的诊断标准，不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。,双能X线吸收法(DEXA)是最准确的方法，也是世界卫生组织（WHO）推荐的测量骨密度的“金标准”。其他骨密度检查方法如单光子吸收测定法、双能
7、光子吸收测定法、单能X线、定量CT、超声波测定法等，根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。,DEXA技术对骨矿物密度（BMD）的微小变化进行了准确而精密的测量，测量结果的单位是克每平方厘米（g/cm2）。 BMD在不同人种、不同环境因素下呈现差异，而且不同厂家的DEXA测量的骨密度值也有差别，因此，不采用BMD或BMC判断结果。,T值是将测得的骨密度值与同性别、同种族的正常人群骨峰值比较的出的值；测得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值正常人群平均骨密度的标准差Z值是将测得的骨密度值与同年龄、同性别、同同种族的正常人群比较得出的值。测得的骨密度-同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度的标准差,
8、T值=,Z值=,DEXA骨密度仪的发展,精确度高 图像质量改善 速度快 临床应用程序丰富 适合科研 经久耐用,基于DEXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低12.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。自身系列检查结果比较，观察逐年骨质减少的速率。,WHO:骨质疏松症的诊断标准,根据国际临床骨密度测量学会（ISCD）建议：诊断骨质疏松使用L1-4或L2-4、股骨颈和全髋部骨密度值，以上述部位最低处来诊断，只要1个部位达到标准即可诊断骨质疏松
9、。,三条曲线，中间的为参考曲线，上面的为正2个SD的曲线，下面的为负2个SD的曲线。当病人测量后会出现一个黑点在图上。 图表背景是三种颜色表示的骨折危险性的评估：绿色及浅绿：T-score在-1以上，骨密度正常； 黄色：T-score在-1-2.5之间，骨量减少； 浅红及红色：T-score在-2.5以下，骨质疏松。 彩色图表下为每次扫描日期及BMD 此次扫描的数据,报告单的解读,% Young =(current value)X100 /young reference value T-score=(current value-Young Ref.value)/one standerd dev
10、iation % Age-Matched=(current value)X100/reference value at current age Z-score=(current value-reference value at current age)/one standerd deviation, BMC（g）：骨矿物含量 BMD（g/cm2）:骨密度 T-score值范围： 正常值：T-1.0 骨量减少：-2.5T -1.0 骨质疏松：T-2.5严重骨质疏松： T-2.5+骨折 Z-score,测量时骨密度仪的扫描精度、速度、软件版本、和质控日期等信息。 comments,Short(cu
11、rrent value-previous value)previous value Long(current value-first value)first value Short/yr(short)X365.25 # days between current and previous scan Long/yr(long)X365.25 #days between current and first scan,=,=,=,=,多次检测,X100,X100,AP Spine,AP Femur,因大转子含60%的松质骨，可以主要判断松质骨的强度如何。 股骨颈为70%皮质骨，判断皮质骨及承重骨强度情
12、况。 因为Ward三角是最灵敏的地方，它代表了人体钙的储备情况。,骨密度测定临床指征,1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素； 2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人； 4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5.X线摄片已有骨质疏松改变者； 6.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者； 7.有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。,编著临床诊疗指南-骨质疏松和骨矿盐疾病分册，2006年12月第1版,临床适应症,一、原发性骨质疏松症： 1.型骨质疏松（高转化型）：包括女性经期后骨质疏
13、松症、特发性骨质疏松症和成人骨质疏松症。2.型骨质疏松（低转化型）：主要发生在老年人，又称增生型骨质疏松症。,1.内分泌系统疾病：（1）柯兴氏综合征；（2）肢端肥大症；（3）甲状腺功能亢进症；（4）甲状旁腺功能亢进症；（5）糖尿病；（6）性功能减退症。 2.消化系统疾病：（1）胃肠道手术后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃肠功能紊乱，小肠吸收不良综合症。 3.恶性肿瘤，包括肺性肥大性骨病等。,二、继发性骨质疏松症：,三、骨骼生长发育异常； 1.佝偻病。2.畸形性骨炎（Pagets病）。3.软骨病。4.骨纤维结构不良。,四、其他：1.反射性交感性骨营养不良。2.慢性酒精中毒。3.风湿病、类风
14、湿病、痛风等骨关节病变。4.骨质增生。5.慢性腰腿痛、腰背痛。6.长期卧床或肢体活动缺乏者。7.脊柱压缩性骨折，股骨颈骨折或骨折倾向者。8.人工关节置换术后。9.卵巢、子宫切除术后。 10.过早绝经或多生育史的妇女。11.服用抗癫痫药物。 12.服用激素类药物。 13.长期嗜酒。,病例介绍,体检发现原发性骨质疏松,女性，34岁，确诊“甲亢”5个月。 查PTH、ALP、血钙、血磷均正常。 母亲有“甲亢”病史。,甲状腺机能亢进 Graves病,糖尿病女性，25岁。以“发现血糖高12年，右下肢疼痛、浮肿1个月”为主诉。12年前因突然昏迷诊断为“1型糖尿病，糖尿病酮症”。发病以来，规律使用短效+长效胰
15、岛素控制血糖，但未监测、复查。,女性，42岁，以“体重渐增18年，伴头晕、月经不规则6年”为主诉。 PE：颜面部稍潮红，向心性肥胖外型，满月脸，脸部散在痤疮，双腋下可见紫纹，全身毛发较多。 多次查血皮质醇8AM、4PM明显增高；MRI：垂体多灶性微腺瘤。 行“经蝶垂体瘤切除术”后症愈。,皮质醇增多症,L2-4: T-Score:-5.87 Z-Score:-5.25 髋部： 股骨颈 T-Score：-2.64 Z-Score：-2.31,女性，59岁。以“反复关节肿痛2年，加重1周”为主诉。 入院前2年感双踝关节、手近端指间关节、掌指关节肿痛，活动受限伴晨僵，诊为“类风湿性关节炎”，不规则服中
16、药等治疗，症状反复。1周前感关节肿痛加重，就诊我院。 PE：双手 MCP、PIP轻肿，压痛，双手第5指屈曲畸形。 实验室检查：RF：326IU/ml(0-15)CRP：30.1mg/L(05.0)ESR：87mm/h(020.0),类风湿性关节炎,小 结,2.以DEXA测量BMD是无创检/监测骨量最常用的方法，具有实用、准确、安全、价格合理等特点，是WHO推荐的骨质疏松诊断的金标准指标。,3.BMD测量对于骨质疏松症规范化诊治具有重要临床价值。,1.骨松症的诊断是以BMD减低为基本依据。,(1)早期诊断骨质疏松和骨折危险度的预测； (2)对内分泌及代谢性骨病的骨量测量，从而制定安全的、最佳的治疗方案，防止骨折发生；(3)病情随访及评估干预措施的效果。,
