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1、急性心肌梗死诊疗,石家庄市第一医院ICU 楚若鹏, 患者的诊断程序一般治疗再灌注治疗溶栓PCI药物治疗 并发症及处理,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,非易损斑块纤维组织部分阻塞血流，但不易引
2、起血凝块及心脏事件。,易损斑块 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS的病理生理基础,患者的诊断程序1,缺血性胸痛史: 部位：胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。 时间：疼痛常持续20以上, 性质：通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。,对疑诊患者的诊断程序2,应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。,对疑诊患者的诊断程序3,
3、心电图 ：对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给有经验的急诊科医师判读。（证据级别：）.缺血性胸痛患者心电图段抬高对诊断的特异性为91%,敏感性为46%。 如果最初不诊断，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。（证据级别：） 在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死的段抬高。（证据级别：）,对疑诊患者的诊断程序4,4对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科观察 心电监护、 测定血清心肌标记物浓度 二维超声心动图检查在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁
4、运动障碍 床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或入院治疗,对疑诊患者的诊断程序5,实验室检查 实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别： ） 心肌损伤的生物学标志物 心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的病人的最佳生物学标志物。（证据级别： ） 对于导有段抬高并且有症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别： ）,对疑诊患者的诊断程序6, 和总其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 心电图可诊断即可开始紧急处理。 心电图表现不肯定应于入院即刻、24、6
5、9、1224采血以迅速得到心肌标记物结果。 临床疑有再发心肌梗死,则应连续测定肌红蛋白、 及其他心肌标记物,以确定再梗死的诊断和发生时间。,对疑诊患者的诊断程序7,体检 ：应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。（证据级别：）在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别： ）,的诊断标准,必须至少具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史 ;心电图的动态演变 ;心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,接诊流程,准备吸氧装置及除颤仪 搬运过床，禁止让患者自己用力 挪动 快速建立静脉通路，保障给药 快速完善各项
6、检查：心电图、血常规、血凝2号、心肌酶、电解质、肌钙蛋白、D二聚体、血糖 严密监测心率、心律、血压,护理,一般护理吸氧、急性期卧床休息、心电监测、饮食与排泄的管理等 疼痛护理吗啡稀释后小剂量缓慢静脉给， 有COPD病史或呼吸异常禁用 采血的管理于输液对侧肢体留置采血通路,避免反复穿刺血管,溶栓治疗的护理,吸氧：2-4L/分持续吸氧 生命体征监测：粘贴电极片的注意事项 建立2-3条静脉通路 镇痛：吗啡、哌替啶、硝酸甘油（疑右室梗死、心动过缓禁用） 备好除颤仪 完善检查：血凝二号、血常规等及时送检 加强心理护理，消除恐惧 交代病情，签定溶栓治疗协议书,溶栓治疗的护理,确定溶栓后尽早给药 溶栓药物应
7、单走一路，保证准时输入 溶栓过程中专人守护，密切观察心率、心律、血压、意识变化，注意有无出血倾向及再灌注心律失常发生 注意观察患者自觉症状有无缓解 自溶栓开始每半小时复查全导心电图，至2h 观察有无药物过敏反应,溶栓治疗的护理,自发病10小时开始，每2小时复查心肌酶（从留置针处采血），查看酶峰是否前移观察患者自觉症状是否缓解，有无再发作继续观察有无出血倾向及心律失常发生用肝素期间及时复查血凝号，调整肝素用量，使APTT维持在正常值15-2倍48小时,流行病学：约50%在发病后1内于院外猝死, 死因：主要是可救治的致命性心律失常。原因:(1)患者就诊延迟;(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需
8、的时间过长,其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。 时间就是心肌，时间就是生命,30年来，AMI治疗进展和突破: CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测）;药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）;再灌注治疗（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,AMI的治疗,一般治疗 ：,1. 监测 ：持续心电、血压和血氧饱和度监测 ,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2. 卧床休息 ：可降低心肌耗氧量 ,减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者一般卧床休息 1 3 ,对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。3. 建
9、立静脉通道 :保持给药途径畅通。 4.镇痛 ：硫酸吗啡（静脉注射 ，每分钟递增 ）是治疗相关疼痛的首选药物。,一般治疗 ：,5.吸氧 ：（1）对于动脉血氧饱和度低下（）的病人，必须给予吸氧治疗。（2）对于所有无并发症的病人，在最初小时内都可以给予吸氧治疗。,一般治疗 ：,6.硝酸甘油 ：（1）当前有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含服硝酸甘油（ ）治疗，总量可达次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。 （2）可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。收缩压低于 或较基线下降、严重心动过缓（次分）、心动过速（次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。,（7）阿司匹林：所有患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 150300。 （8）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （9）阿托品：主要用于特别是下壁伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者 ,可给阿托品 0.51.0静脉注射 ,必要时每 3 5min可重复使用 ,总量应 100次 /) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,
