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1、乳酸（Lac）在脓毒性休克 早期诊断及预后评估的价值,戚振红,严重脓毒症 脓毒性休克,2月25日入院,从一张血气看病情变化,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭) 乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭) 乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,脓毒症标准的更新,Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55.,Sepsis 1.0,Sepsis 3.0？,猜猜这是什么疾病？,猜错了吧！是我汪星人！,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭，ACF“循环衰竭”最早见于1918
2、年文献1 概念的更新,1.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11. 2.陈孝平等译多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，2004,1918年,现代2,急性循环衰竭即休克,休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是ACF的临床表现3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;3
3、69:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,休克（ACF）的诊断标准,主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不一定需要“低血压”,1982年原标准,2014年新标准,乳酸,三个窗口的循环低灌注表现 （其中之一） 肾：充分补液后少尿 （2s,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,脓毒症与休克(ACF)的关系,Septic shock (septic ACF),两种情况： 感染患者出现血乳酸+三个窗口之一
4、的循环低灌注表现，即为脓毒性休克 感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克,感染,脓毒症,Sepsis,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,循环改变,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭） 乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,炎症介导组织灌注不足细胞缺氧,HIF,DAMPs/PAMPs,严重感染、失血、急性心梗 ,DAMPs:损伤相关模式分子 PAMPs:病原相关模式分子 HIF:缺氧诱导因子,炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏,Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(
5、11):759-67.,炎症对内皮的损伤： 直接损伤内皮细胞 白细胞介导的内皮细胞凋亡 内皮细胞收缩，细胞间隙增大 新生毛细血管壁的高通透性,组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高,组织低灌注，细胞缺氧,乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧,B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,高乳酸血症(血乳酸2mmol/L),B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,乳酸基础生成率,乳酸的代谢,临床思维认为 ： 危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起 治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法,虽然高乳酸
6、血症可由非细胞缺氧原因引起，,D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699702,所以，高乳酸血症是警示,高乳酸血症,组织低灌注表现：肾、脑、皮肤,急性循环衰竭,乳酸的不足之处： 诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在,目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,Septic ACF,感染,sepsis,循环改变,非循环系统的器官功能衰竭,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭） 乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,欧洲血流动力
7、学监测共识推荐 乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准,推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平,休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/L,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,颈动脉窦 压力感受器,主动脉弓 压力感受器,血管收缩,心率 心肌收缩,动脉压 （失代偿）,细胞缺氧 （血乳酸）,组织灌注 （肾、脑、皮肤）,ACF,微循环异常,Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239.,动脉压为“表”，血乳酸为“里”,
8、扁鹊凭借什么指标提前预测齐桓公死亡？,乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（ACF）,隐匿性(代偿期),血压无明显变化或 血乳酸,血压 血乳酸,脓毒性休克 （脓毒性ACF）,Ranzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):270-278.,显性,隐匿性休克死亡率与显性休克相当,300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析,隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L 显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者,19% (48/247),21% (11/53),隐匿性休克 vs. 显性休克 院内死亡率无显著差异21% vs. 19%， p=0.81,P
9、uskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891293.,乳酸2mmol/L的脓毒性循环衰竭 患者死亡率已显著增高,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,830名严重脓毒症的队列研究,无论是否低血压， 乳酸2-4mmol/L组与4mmol/L组死亡率均显著高于2mmol/L已是脓毒性休克 患者28天死亡率的独立危险因素,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,两亚组的多因素回归分析中确定的28天死
10、亡率相对风险比：,Low: 0-1.9mmol/L; Intermediate: 2-3.9mmol/L; high: 4mmol/L,血乳酸1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率 已显著增高,来自St Pauls Hospital (SPH) 队列 469例脓毒性休克患者,来自Vasopressin in Septic Shock Trial研究 665例脓毒性休克患者,其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均0.0001,Wacharasint P, et al. Shock. 2012;38:410.,血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊态,SOFA,器官功能衰竭,脓毒症,血乳酸,组织灌注细胞缺氧,休克（ACF）,SOFA评分,乳酸联合其他评分标准可提高脓毒症患者 预后评估的准确性,Chen YX, et al. Am J Emerg Med. 2014;32(9):982-6.,纳入680名脓毒症患者的前瞻性队列研究显示， 各评分联合血乳酸预估28天死亡率的AUC均显著优于单一评分或血乳酸水平,小结,THANK YOU,Dr.7,
