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1、,危重病例导向的 肠内营养个体化实施,兰大二院 李培杰,营养不良的定义,ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。,ICU患者的营养状态能量负平衡、负氮平衡,ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高 动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平 衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度 的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后对ICU患者
2、的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不 必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底 物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的 临床结局。,ICU营养支持的目的,1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦 体质的消耗长期目标； 2、维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能短 期目标； 3、有利于ICU治疗后的恢复。,一 般 资 料,性别：男年龄：37岁体重：65kg身高：170cmBMI（体重/身高2） ：22.5既往史：无特殊,入急诊科时昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg重度颅脑损伤：硬
3、膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 脑疝急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压术后入ICU继续抢救,1,2,3,入ICU时情况,T 35.5，P 111bpm，R 15bpm（MV），BP 9865 mmHg（DA15ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min）,昏迷，右瞳孔直径3mm，光反应消失，左瞳孔直径2mm，光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。,pH 7.36，PO2 100mmHg，PCO2 37.3mmHg，HC03- 20.7mmolL，LA 4mmol/L，HB 75g/L，ALB 32g/L。,抗休克，机械通
4、气，减轻脑水肿，多器官保护，营养支持等综合治疗,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分END.立即给予部分PNE.立即EN+PN,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is asso
5、ciated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,需要营养支持治疗,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持的治疗意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强
6、治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早、还是延迟开始？ 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性
7、脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),1.营养风险筛查（NRS-2002）,1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足）2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足）3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 210分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失）0分：正常营养需要量,1分：年龄70岁 0分：年龄70岁,1分：3个月内体重减轻5
8、%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%50%2分：一般情况差， 2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%75%3分：BMI5%（或3个月体重减轻15)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少 751000分：正常营养状态,疾病状态,年龄,营养状态,3分 ，营养风险，实施营养支持 3分，每周评估,2.营养时机,肠内营养（EN） 重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU 12d内）开始肠内营养（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。（神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011）血流动力学不
9、稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。,肠外营养（PN）以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006）PN的时机有争论，1-2d or 1周结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。,问 题 1,入ICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？A.无需做营养支持的计划B.计划营养支持，暂不实施C.立即给予部分肠内营养D.立即给予部分肠外营养,问 题 2,拟开始营养支持，你首先选择如何进行？A.肠内营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgdB.肠内营养，应激期初步目标 3
10、035 kcal/kgdC.肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgdD.肠内+肠外营养，应激期初步目标 2025 kcal/kgd,1天后，循环基本稳定，无腹胀,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学 TEN：80%可耐受。 EN+PN：10%可接受混合形式。 TPN：10%无法耐受EN。TPN给我们提供喘息的机会，但最
11、终是想办法如何使用EN。,肠外营养的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养 vs. 肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期PN与早期EN治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 200
12、5; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养 风险基线=1,肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N
13、=427 (95%CI: -9%+8%),N=374 (95%CI: -22%+5%),N=252 (95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170 (95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,Peter JV et al, J Crit Care
14、 Med 2005; 33(1):213-220.,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can
15、 be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养：最重要的免疫调理与支持,关于肠内营养，一直主张：If the gut works,use it as early as
16、possible. Right ?If the gut works,moderate use it as early as possible.Why ？肠内营养的关键不在“量”，而在“用”,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,实施肠内营养的目的与时机,1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。 2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。转变观念：早期肠内滋养！ 3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！ 4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,
