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1、,举案说法,医疗纠纷自古有之,曹操患了头风病，每次发作都十分痛苦，闻得华佗医术超群，就把他召来，留在身边。每次发病时，华佗就用针刺他的鬲俞穴，头痛马上就停止了。但华佗心系百姓，不愿侍候王公贵族，便称妻子有病告假回家，又久不回朝。曹操十分生气，派人前去追查，发现他妻子无恙，便将华佗关进牢房，处以死刑。,2,医患关系的现状,上海医科大学医院管理处对全国七所医院582份问卷调查结果显示，医患关系紧张的占29.72%,3,医疗纠纷案例调查结果警示中国医师协会调查 116家医院平均每家医院 医疗纠纷105起平均打砸医院事件 10件平均打伤医师 7人医师被杀事件 2人次赔偿金额 10.81万元/平均每起最
2、高赔偿总金额 超过百万元/单起这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员,医疗纠纷、医疗事故的易发环节 易发科室：急诊科、外科、妇产科、手术室 易发环节：诊断、治疗、手术、抢救、收费 易发人员：新毕业人员、新调入人员、实习进修人员、研究生 易发时间：节假日、公休日、中午、夜间 易发因素：违反医疗常规、技术水平低、工作不专心、服务态度差、思想压力大、疲劳上岗 、责任心不强,6,医患关系的本质,从自然辩证法的角度看: 医和患是一对对立统一体，互相依存，互为对象。 医是要求很高的专业，患是没有或很少专业知识； 医靠挣患
3、的钱生活，患花钱买健康； 医认为不是所有病都能治好，患认为医生收钱应该把病治好。 医和患的目的是一致的，就是治好病，获得各自的利益； 现在人们更要求医患在地位上的平等。,7,我国医疗纠纷的特点,1、医疗纠纷呈上升态势。 2、恶性事件时有发生。 3、社会关注度高，社会影响面极大。 4、医患关系紧张。（信任危机、互相防范） 5、患方法律意识强，医方相对薄弱。,8,2013年鉴定情况医疗事故鉴定：全市共受理10例，鉴定7例，结论构成事故5例，事故率72%。医疗损害鉴定：全市共受理78例，鉴定54例，结论存在医疗过错39例（71%）。,一、关于侵权责任法明确的问题,医疗侵权四个不可或缺的构成要件： （
4、1）医疗机构及其医务人员的诊疗行为； （2）对患者造成了损害后果； （3）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错； （4）诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。,（1）案由：医疗事故纠纷？医疗过错纠纷？（2）归责原则：过错原则？过错推定原则？（3）举证责任：过错和因果关系要件倒置？（4）医疗鉴定：医疗技术鉴定？司法鉴定？（5）赔偿标准：特殊的医疗限制赔偿标准？统一的人身损害赔偿标准？,案件：剖宫产术后腹痛16年，右附件包块探查发现为术中遗留纱布（三查七对、保障水平） 某女，1990年因G2P1孕40周，臀位。实施子宫下段剖宫产术，术后经常感腹部不适、疼痛，在当地村卫生室诊治，未明确诊断。2
5、006年在某妇保院检查发现右附件区可触及5cm*5cm包块，实施盆腔包块探查术，术中切开包块后见残留纱布一块，并行子宫切除术。（三丙，完全） 医方实施剖宫产术，违反诊疗常规，致纱布遗留腹腔达16年之久，造成患者长期痛苦。手术病人管理制度。,案件：患儿系2008年8月14日剖宫产娩出，Apgar评分10分。产后母乳喂养，产后42天母婴健康体检。9月24日健康体检指导意见：坚持母乳喂养。10月19日患儿因“呕吐3天”头颅CT示：右侧颞叶及脑室内出血（VK缺乏所致），入院诊断：自发性颅内出血、右颞顶脑内血肿、脑室内出血；晚发性维生素K依赖因子缺乏症。10月27日行“右颞顶脑内血肿清除术”。 11月1
6、0日患儿因“右颞顶开颅脑内血肿清除术后14天”再次入住某市儿童医院，入院诊断：右颞顶开颅脑内血肿清除术后癫痫症。给予德巴金等治疗。2009年6月4日测试：大运动发育落后，智能发育落后。 争议要点：患儿出生后未注射维生素K1；患儿出院后，仅告知母乳喂养，未告知需适当补充维生素K1；患儿42天检查时，在明知患儿纯母乳喂养的情况下，仍未告知补充维生素K1，致使患儿自发脑出血并留有后遗症。,分析意见 1、医方在患儿出生后未使用维生素K1，违反儿科学（第6版）、实用新生儿学（第3版）相关规定及临床常规，存在医疗过失。 2、患儿出生2个月出现自发性颅内出血，根据患儿的症状（呕吐、抽搐），用维生素K1（急诊
7、室使用）后症状改善，认为颅内出血与缺乏维生素K有关。 3、医方的医疗过失增加了患儿自发性颅内出血的风险，与目前后果存在一定的因果关系。 4、婴儿维生素K的主要来源为自身体内内源性生产及母亲母乳营养中汲取。 5、患儿出现的晚发性维生素K缺乏所致的颅内出血自身因素是其主要因素，医方过失为次要因素。 结论：三级丁等，次要责任。,二、关于医疗产品损害责任,产品质量的保证义务,因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,解析
8、,法院认为：医疗用品的使用者，医院具有普通患者所不具备的专业知识、技能，较普通患者有能力验明医疗用品是否存在缺陷，应承担责任。1、产品质量承担严格责任是生产者，非医院。质量问题、使用问题（选择不当、大小）2、假药问题（齐二药），医院是质量担保者。 提醒：1、会诊专家自带材料。2、合格证必须齐全，不可交差错贴。,输血纠纷： （1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择； （2）血液质量应该符合患者安全预期； （3）不合格的血液（窗口期）。 （4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最终赔偿主体根据过错主体来决定。根据1993年7月1日卫生部采供血机构和血液管理办法和献血者体检标准的要求，供血者需行丙
9、型肝炎等项目检测合格后供血。目前遇到6例93年之后输血，01年之后发现丙肝的案件，法院移交材料中未提供相关供血者的健康体检资料。某人民医院血透患者数例发现丙肝纠纷。,三、关于违反病历书写规范,1、门诊乱开证明（非本人诊治的补手续） 2、门诊复诊病历不规范，患者不同意的检查未记载。 3、急诊病历时间未记录到“分”。 4、会诊医师无记录。（不能作证据使用） 5、手术记录、病程录出现电子复制错误现象严重（电子病历）。 6、手术记录过简，关键点未载明（4例妇科手术损伤输尿管）。,7、手术医师、值班医师未及时完成相关病历记录及签名。 8、病史询问不细致、不全面。 9、患者提供了2份不一样的出院小结。,提
10、高诊疗的责任心,1、病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。 2、是综合评价医疗医疗质量、技术水平、管理水平的依据。3、发生医疗损害争议时，是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一。4、书写病历时应扪心“四问”？想了没有，说了没有，做了没有，记了没有。,2013年8月12日产妇因孕38周入住医院，下午行NST胎心监测提示胎心在170-180次/分 ，住院第二天8月13日6点50分左右又行NST监测，但是仅仅做了8分钟。上午9点左右听胎心消失，医院诊断宫内窒息，胎儿死亡。家属认为：产前检查均在医院进行，整个产前检查均没有发现孕妇胎儿有任何异常，12日住院监测胎心有异
11、常，但是医院没有引起重视，且在13日6点50分NST监测仅进行了8分钟，明显违反诊疗常规；由于医院的上述过错，没有发现并处理胎儿的宫内缺氧，与发生宫内窒息有直接的因果关系，医院应当为此承担全部责任。,24,本案解析,1、医院有无责任 2、责任程度全部主要同等次要轻微无责任,如何赔偿？ 70万 50万 30万 20万 10万 5万 1万,25,患儿，女，2006年10月出生。2011年6月24日下午放学后因“腹痛半天”至医方就诊。下午口服冷饮后急腹痛，呕吐2次，大便未解，当日未服药。PE：神清，咽红肿。血常规：白细胞19.6109/L，中性粒细胞67.9%。B超提示：盆腔扫描，脐周见多枚低回声，
12、形态呈椭圆形，大小不等，其中一枚大小约125mm，肠内容物较多。提示“肠系膜见淋巴结“诊断：腹痛。给予5%GS+头孢替胺1.0g，5%GS+利巴韦林0.1g+vitC1.0g静脉滴注。经患方阐述，患儿略有好转，后返回家中。 6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至某民营医院就诊，患儿肢体冰凉，四肢末梢紫绀，无心跳呼吸，双侧瞳孔散大固定。给予清楚呼吸道分泌物，相关药物，心脏按压，复苏气囊通气，气管插管等抢救无效死亡。 尸检：患儿因肠系膜裂孔环中小肠嵌顿扭转致绞窄性肠梗阻致肠出血、淤血，内毒素吸收，加之肺部感染，终至急性循环、呼吸衰竭死亡。,分析说明 1、患儿2011年6月24日下午放学后因“腹痛半
13、天”至医方就诊。在检查血象明显升高（WBC19.6109/L）和腹部B超提示“肠系膜淋巴结炎”的情况下，医方诊断：腹痛。给予抗生素抗感染及输液治疗后自行回家。6月25日凌晨患儿因“心跳呼吸停止”至外院就诊，从4点28分至4点50分先后三次给予肾上腺素、纳洛酮，但患儿心率呼吸无法恢复，5点18分停止抢救，临床诊断：呼吸心跳骤停。,2、医方在诊疗过程中存在的过错： （1）首诊接诊医师存在诊断及门诊病历书写不规范，体格检查不全面。针对一个急腹症患者门诊病历中无提问、无腹部检查； （2）患儿临床表现为急腹症，医方未及时请外科会诊； （3）辅助检查不全面。虽然进行了B超检查，但是不具有特异性，未能行X线
14、腹部检查； （4）针对患儿病情，医方告知不充分。 上述医方存在的过错与患儿死亡存在一定的因果关系。 3、根据患儿尸检结果示：“肠系膜裂孔致腹内疝”，死因明确。该疾病临床较少见，起病急骤，发展迅速，预后凶险。临床诊断有一定难度，特别是基层医疗机构，缺少临床经验，难以实现早期诊断；以及患儿输液治疗结束后至患儿死亡期间未能重视病情变化及时就诊，都与患儿的死亡存在一定的相关性。 专家意见：医方的医疗行为存在的过错与患儿死亡之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。,点评： 1、针对一个急腹症的病人，无腹部体检记录，这不是一般意义上的不足和过错，而是严重违反诊疗常规的过错； 2、由于医疗中的不负责任，未
15、能掌握病人的临床特点，以致于也未能采取进一步的检查来判断病情，也没有请相关科室会诊； 3、由于对病情严重性认识上的疏忽，导致患儿在医方输液期间也未能观察病情变化，也没有交代相关病情； 4、由于该患儿仅为5岁，就诊时有腹痛表现，后来随着病情加重，反而腹膜刺激征变得不明显，腹痛症状不严重，家长不懂医学，忽视了患儿的病情演变，直至病人死亡；,5、该病人尸检证实患儿为肠系膜裂孔致腹内疝，如能入院时明确诊断，及时采取手术治疗，其后果不致于是现在的结局。 6、省级分析意见指出医方过错，并判定过错与后果有因果关系，但未能分析这些过错与患儿死亡后果之间为什么有因果关系，以及这些过错违反了什么规定等，如违反医院
16、工作制度门诊病历书写制度“门诊病历书写的基本要求”、病历书写基本规范第十三条关于门诊病历记录中的初诊病历记录书写内容的规定。,四、关于合理检查问题,侵权法第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。（新的纠纷）扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，控制和降低人民群众反映强烈的医疗费用过高的问题。,合理检查义务,解析 1、该条中“不必要检查”是以“不违反诊疗规范”为前提，这就涉及到了举证责任，谁认为实施了不必要的检查，谁就要承担相应的举证责任。 2、乱检查的界限？ 适度检查：优质、便捷、有承受的医疗必要检查。 3、防“漏诊”。,目前过度检查与过少检查并存 过度检查 1、CT-MR-CT增强 2、 利益（医院与个人） 过少检查 1、过于自信 2、熟人省钱 3、夜班或值班怕麻烦 4、家属不在 5、技术水平所限、思维局限,
