《培训资料--一列胃癌根治术患者的护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《培训资料--一列胃癌根治术患者的护理查房（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一例胃癌根治术后患者的护理查房,普外科于佳,目录,一 病例汇报二 阳性体征三 护理诊断及措施四 相关知识 概述病因、病理及分型转移途径临床表现手术方式胃引流淋巴结分组D手术TNM分期绝对根治术,重,重,重,重,熟,了解,重,护理诊断,潜在并发症,现存并发症,重,重,病例汇报,杨昌云 男 65岁 因“上腹部疼痛不适1月”于2015年10月09日 入院。胃镜检查及病理诊断示：胃角腺癌。2015年10月16日经我科会诊后转入我科行择期手术。 2015年10月19日 行“胃癌根治术（全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合）+胆囊切除术”，手术顺利，安返病房，带胃肠减压管、尿管、空肠营养管、左右腹腔引
2、流管、盆腔引流管及静脉镇痛泵，右颈内深静脉置管及右前臂留置针各一根，切口无渗血，嘱给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。 2015年10月20日 术后第一天 左腹腔引流管引流出700ml血性液体，查血红蛋白 134g/L，在正常范围内，医嘱继续给予抗炎、止血、护胃、补液、营养支持等治疗。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。,病例汇报,2015年10月21日 术后第二天左右腹腔及盆腔引流液均为淡血性，左腹腔引流液为960ml，右腹腔引流液为30ml，出血虽未减少，但颜色已经变淡，密切观察病情变化 2015年10月24日 术后第五天，CT显示双侧胸腔积液，患者出现高热症状,阳性体征,1.血常
3、规：白细胞：14.16*109/L 中性粒细胞百分比： 92.20%淋巴细胞百分比4.20%红细胞3.31*1012/L2.血生化：白蛋白28.30g/L,谷丙转氨酶 303U/L，谷草转氨酶： 275 U/L胆碱酯酶3549U/L,1.血常规：白细胞 18.34*109/L中性粒细胞百分比: 94.70% 2.血生化：钾 6.7mmol/L、 白蛋白：33.10g/L 谷丙转氨酶364U/L， 谷草转氨酶：428U/L,1:CT多排平扫示： 右上肺小结节灶2.彩超示：胆囊结 石胆囊炎3.病理示：胃角腺癌4.血常规：中性粒细胞百分比80.60% 5.血生化：二氧化碳20.5mmol/L,术前,
4、术后 第一天,术后第二天,术后 第五天,1.血常规：白细胞：14.64*109/L中性粒细胞百分比：90.10 %2.血生化：总蛋 白：45.36g/L，白蛋白：29.40g/L，谷丙转氨酶 137U/L 3. CT多排平扫示：双侧胸腔积液,护理诊断,术前护理诊断,1.焦虑、恐惧 2.知识缺乏 3.预感性悲哀下一张,P1. 焦虑、恐惧：,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关 I. 提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予适当安慰，减轻心理负担。O. 2015.10.17患者焦虑情绪大大缓解返回,P2. 知识缺乏,与患者文化程度，缺乏对疾病、手术、麻
5、醉 相关知识有关。I.：1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.向患者介绍手术的可行性、安全性，解 释术前各项检查指标对手术的重要性。从而使患者有充分的思想准备消除其顾虑、恐惧、紧张等不良心理，积极有效的配合治疗。3.告知并指导患者各种管道的护理。4.对病人示范在床上翻身，咳嗽，下床活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。5.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。6.预防术后并发症的护理。O. 2015.10.18患者理解掌握相关知识并配合治疗返回,P3. 预感性悲哀,与罹患疾病有关I. 向病人说明疾病相关知识，以及疾病保养方法，鼓励其多参加社会活动，
6、保持乐观积极心态。O. 患者心态向积极乐观好转。返回,术后护理诊断,1.疼痛 2.清理呼吸道无效 3.引流管失效的可能 4.营养失调低于机体需要量 5.体液不足的危险 6.部分自理能力缺陷 7.皮肤完整性受损的危险 8.活动无耐力,9.舒适度的改变 10.现存并发症：出血 11.潜在并发症下一页,P1. 疼痛,与术后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有关I. 1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因，做好心理护理。2.采取舒适的卧位，术后肌张力恢复生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力，减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压伤口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.
7、遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.指导病人使用轻松疗法，聊天、听音乐、做深呼吸等，有利于减轻疼痛，6. 提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O. 2015.10.19至2015.10.25患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受。忍受返回,P2.清理呼吸道无效,与术后痰液粘稠、咳嗽无力、切口疼痛不敢咳嗽有关。I. 1.保持病室内合适的温湿度。2.观察患者氧饱和度情况并做好记录。3.向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予示范技巧，注意保护切口。4.指导患者做深呼吸有效咳嗽，Q2H协助患者翻身拍背。5.遵医嘱给予抗感染、化痰药物，遵医嘱予雾化吸入。O：2015.10.22
8、患者掌握有效咳嗽，痰液能及时清除。返回,P3.引流管失效的可能,与翻身活动致引 流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。I：1.妥善固定各引流管，维持胃管负压。2.定时挤压引流管，引流管保留合适的长度，体位改变后，及时调整引流管，保持引流通畅，必要时遵医嘱进行引流管冲洗。3.及时倾倒引流液，保持有效引流。4.观察并记录引流液的色、质、量。 5.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于引流管开口。O：各引流管目前为止在引流期间均保持有效引流。返回,P4: 营养失调低于机体需要量,与术后禁食有关。I：1.遵医嘱静脉和肠内补充营养，观察患者用药反应和对肠内营养的耐受度，有无出现腹痛、腹胀、腹泻
9、等症状。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从流质、半流质到普食，少量多餐，忌食产气的甜食等。4.保持良好的口腔卫生，O：患者营养状况能满足生理需要。返回,P5：体液不足的危险：,与术后禁食禁饮、引流液丢失、液体摄入不足等有关。I：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录；观察尿量并做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。O：患者目前为止生命体征平稳，尿量正常。 返回,P6. 部分自理能力缺陷：,与术后切口疼痛、留置引流管以及生活自理能力下降有关。I：
10、1.评估患者自理能力的程度。2. 卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背，指导其早期床上活动。3.做好心理护理。4.将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。O：患者手术当天ADL评分15分，10.22.术后第二天ADL评分为20分，10.24术后第四天ADL评分为30分10.26术后第六天ADL评分为40分。,返回,P7：皮肤完整性受损的危险,与术后卧床、疼痛不敢翻身，局部皮肤受压有关。I：1.观察并评估患者皮肤受压情况2.保持皮肤清洁，干燥，及时更换潮湿的衣被，保持床单位平整。3.协助患者q2h翻身。4.提供足够
11、的营养。5.采取舒适、准确卧位，避免摩擦力和剪切力等。6.身体情况允许情况协助床活动。O：2015.10.20患者皮肤完整，家属能掌握有效的皮肤保护方法。返回,P8：活动无耐力：,与术后切口疼痛，营养失调有关I： 1 评估病人目前的活动程度和休息方式。2. 指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情3.术后病情允许，鼓励和协助病人尽早下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤、第一次下床活动尽量选择在下午治疗补液后。（首次下床活动流程）O：2015.10.22患者第一次离床活动，能耐受。返回,根据病情指导下床活动,准备下床活动,评估病人,制定下床活动计划,床上活动，无不适循序渐进
12、至下一步,床旁活动，无不适循序渐进至下一步,室内活动,回床位,安置病人,做好记录,责任护士介绍下床活动的目的及注意事项,1、评估病人病情、生命体征、管道情况、切口情况 2、评估病人活动能力、活动时间及范围 3、评估相关风险因素：病房温度适宜、地面清洁干燥、无障碍物 4、评估病人对下床活动知识的了解程度,包括下床活动的目标、具体时间、措施及评价指标等,1、病人床上自主翻身活动 2、床头抬高3060 3、病人休息1530分钟无头晕心悸胸闷气急等不适,1、妥善固定各种管道 2、病人着适宜衣裤、穿防滑鞋 3、病人双下肢放下床沿，双手扶床栏，坐位1020分钟无头晕心悸胸闷气急等不适 4、病人双手扶床栏，
13、在护士或家属搀扶下床旁站立35分钟，无头晕心悸胸闷气急等不适 5、病人双手扶床栏，在护士或家属搀扶下床旁活动515分钟,总下床活动时间不超过30分钟，过程中有任何不适立即停止活动，卧床休息，同时汇报医生护士给予密切观察及处理,责任护士协助病人卧床休息，取舒适卧位,1、妥善固定各管道，确保在位通畅 2、询问病人有无不适主诉及其它需求,返回,P9： 舒适度的改变,与卧床，长时间安置引流管有关。I： 1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.卧床期间指导及协助病人做好口腔、皮肤护理、 会阴护理等基础护理，协助患者翻身拍背4.观察切口有无渗血，及时通知医生予换药。O： 病员
14、自感舒适度增加。返回,现存并发症,1 Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，el a1Revisional surgery after gastreetomy for Gastric cancel: review of the literature Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2010，20( 5) : 332-337 2 Kang KC，Cho GS，Han SU，et a1 Comparison of Billroth I and Billrothreconstructions after laparoscopy-assiste
15、d distal gastrectomy:a retrospective analysis of large scale multicenter results from Korea Surg Endosc，2011，25( 6) : 1953-1961,常发生于术后24h以内腹腔引流管内有新鲜出血，出血量大时可有失血性休克；胃切除手术后经胃管常可吸出少量血性液体，1224h后逐渐减少或消失,为LRG （腹腔镜胃癌根治术）术后最严重并发症，亦为术后二次探查的主要原因，发生率为1 2% 5 0%1，2。早期出血多于术后24 48 h 内发生。,现存并发症：出血,I. 1.观察伤口敷料的渗血情况及
16、胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血，通知医生处理，完善术前准备；2.严密监控患者的生命体征的动态变化，注意观察患者的心率、血压、中心静脉压的变化，警惕失血性休克的发生，如出现心率加快、血压降低、CVP降低，则是休克的早期症状。需立即通知医生。3.遵医嘱使用止血药。O. 2015.10.21 患者腹腔引流液颜色由血性转为淡血性， 心率，血压均在正常值范围内，cvp波动在5-7cmH2O。未发生失血性休克。,现存并发症：肺部感染,I: 术前呼吸道准备，劝告吸烟者戒烟，指导深呼吸及有效咳嗽训练。观察痰液的颜色、性质、量；呼吸的频率及节律,鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时吸痰。 遵医嘱使用抗感染、化痰药物、雾化吸入、持续湿化气道。 定时测体温，观察有无呼吸困难，肺部有无湿罗音。定期做痰培养，根据痰培养药敏结果选择抗生素。定期复查DR胸片，有异常情况及时通知医生，予对症处理 O: 2015.10.26患者症状较前有所好转,
