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1、新农合大病保险,张家口市卫生和计划生育委员会 基妇科 姚文莉 2015年9月18日,一、新农合制度的建立及主要内容 二、实施新农合大病保险必要性及政策依据 三、我市实施新农合大病保险的相关政策 四、承办大病保险服务需要注意的一些问题,一、新农合制度的建立 及主要内容,（一）新农合的提出,农村合作医疗是上世纪六十年代兴起的，与农村三级医疗预防保健网、乡村医生并称为农村卫生的“三大法宝”。 进入八十年代合作医疗的解体，农民自费医疗；城乡医疗利用的差别加大；传染病、地方病等仍然危害农民健康的主要疾病；初级卫生保健的实施等呼吁应建立农民的医疗保障制度。 在本世纪初，不可能建立城乡一体的医疗保障制度。
2、合作医疗是当时农村互助共济的医疗救助模式,于2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出的，要建立新型农村合作医疗制度。把新农合作为我国农村居民的基本医疗保障制度确定下来，并推广实行。 2003年开始新农合试点，2007年覆盖所有县，2008年所有县（区）全部实施。,（一）新型农村合作医疗制度的概念,新型农村合作医疗制度（简称：新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,（二）新农合制度的特点,（1）强调政府责任 确立了政府在新农合制度的组织、引导职能。政府组织、支持，卫生部门主管。县级政府成立由新
3、型农村合作医疗管理委员会。成立专门的新农合经办机构，所需的工作经费和人员经费由当地财政承担，不得从合作医疗基金中挤占或挪用。 确立了各级政府是筹资的主渠道。并随着经济发展逐步提高。近年来，各级政府投入达到筹资总额的80%左右。,2、明确了补偿原则。以大病统筹为主，保大兼顾保小。 3、提高统筹层次。实行基金县统筹，统一组织管理，提高了抗风险的能力。 4、强调了农民以户自愿参加的原则，并赋予农民的知情权和监管权。 5、建立了新农合监督管理机制。成立新农合监督管理委员会。实行定点医疗机构准入、退出机制。实行协议管理。对基金实行定期审计等。 6、与医疗救助制度同步推进。政府资助特困农民参加合作医疗；对
4、参合的特困农民在享受到新农合基本补偿后，民政部门在给予医疗救助。,（三）新农合制度的主要内容,1、必须坚持农民以户参合、自愿参加的原则 （1）自愿参加的原则：在初期时，通过宣传引导农民参合坚决防止简单粗暴、强迫命令、包干摊派等强迫农民缴费 （2）以户为单位参合,参合范围： 农业（农村）人口以户籍所在地参合。包括失地农业转为城镇户口或长期居住农村的城镇户口。 贫困人口（低保人群）个人缴费由民政部门资助必须100%参加。 对农村户口中小学生原则上随父母户籍参加新农合，若已参加城镇居民医保的，可选择一方参加避免重复参合。,2、建立稳定的筹资机制1）实行政府补助和个人负担的筹资机制。 2）根据当年参合
5、人员数，按照分级负担原则各级政府逐级落实补助资金。 3）根据我国经济发展水平，国家确定年度参合筹资标准，并逐步提高筹资标准。,历年筹资情况,合作医疗 基金财政 专用帐户,国有商业银行,规定程序,乡财税所/ 乡经办机构,宣传,缴纳,缴上,参合农民 个人缴费,县财政局,各级地方财政,中央财政,县经办机构,审核,资金筹集示意图,3、合理设置（分配）基金 按照以保大病兼顾小病的原则，将基金划分为： （1）大病统筹基金：包括一般住院、重大疾病医疗救助、正常产住院分娩补助基金。占基金总额的60-70%。 （2）门诊统筹基金：包括：一般门诊统筹基金、特殊病种大额门诊基金和家庭账户基金、一般诊疗基金。占资金总
6、额的15-25% （3）分险基金。提取当年筹资总额的10%。 （4）大病保险基金。占资金总额的5-10%。,合 作 医 疗 基 金,医疗补偿基金,风险基金,大病统筹基金,门诊统筹基金,住院补偿基金,重大疾病基金,住院分娩基金,特殊病种大额门诊基金,一般门诊基金（含家庭账户）,一般诊疗基金,门大病保险基金,4、合理确定补偿方案,方案设计的基本原则 1）以收定支，收支平衡。 2）略有结余，保障适度。年度基金结余控制在15以内，历年累计基金结余控制在25以内。既要保大又要兼顾小病。 3）引导就医，合理分流。通过建立供需双方费用控制机制，科学合理地设定起付线、补偿比、封顶线等办法，引导参合农民合理选择
7、就医机构。,新农合补偿方案基本框架,2014年和2015年我市新农合补偿框架1、补偿模式：住院统筹+门诊统筹+大病保险 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救助、正常产住院分娩 门诊统筹包括：一般门诊（家庭账户）、特殊病种大额门诊 大病保险：由商业保险公司承办补偿服务。,2、补偿标准 （1）一般门诊补偿,一般诊疗费： 1）2014年按人均16元提取，2015年按人均20元提取。 2）人均补助6-9元。 3）实施药品零差率和门诊统筹的，将门诊的挂号费、注射费、输液费、药事服务费合并统称一般诊疗费。由县级物价、卫生、财政部门核定补助标准，根据就诊人次给予补助。 4）实行“年初预算，年终决算，超支不
8、补”的原则。,（2）特殊病种大额门诊补偿,病种不少于18种。包括：高血压级高危及以上，风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病、活动性肺结核、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、一些地方病（布病、大骨节病）等进行选择。 起付线50-100元，补偿比达到50-60%。封顶线视疾病费用各县区自定。 对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等比照住院病人补偿办法予以补偿
9、。,（3）一般住院补偿：,同年度再次住院，应再次扣除起付线（恶性肿瘤放化疗多次住院除外）； 因同一疾病，从上级医院转入下级医院连续住院治疗的，在计算下级医院住院补偿费用时，不再扣除下级医院住院起付线；从下级转入上级医院进行治疗的，将下级医院起付线费用从上级医院起付线中扣除。 参合患者可自主选择统筹区域内的定点医疗机构，因病情需要转诊的，应到县合管中心办理转诊手续。因急危重症，不能病历转诊手续的，应及时报告当地合管中心，并在规定时间内补办手续。对未办理手续的，可根据适当降低补偿比或不予补偿。 对异地居住的（打工、就学）需到户籍地合管中心办理异地医疗登记备案后，在居住地定点医疗机构发生的费用可按当
10、地补偿标准执行。,对错过当年缴费期的计划内分娩的新生儿，随父母一方享受新农合待遇。 有下列情形的，新农合以参合患者实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿 接受的医疗服务有专项资金补助 接受的医疗服务有医疗机构减免的 即新农合实际支付费用=（医药实际发生费用-专项补助),（4）、住院分娩：正常产2014年补助300元；2015年提高到500元。病理及剖宫产比照住院补偿。 （5）对符合白内障复明手术工程的，每例补助500元。,（6）、重大疾病补偿： 实施病种22种。包括：儿童先心病，白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染、肺癌，食道癌，胃癌、结肠
11、癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗塞，血友病，型糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症，尿道下裂。 补偿办法： 实行定额付费和最高限价付费的病种，按实际住院费用的70%补偿，个人负担30%。 对实行项目付费的病种，按可报费用，县级医院补偿85%，市级医院补偿80%，省级医院补偿75%标准核算补偿费。,（7）、封顶线：2014年，年度累计10万元；2015年，年度累计12万。 （8）、其他补偿、 国家基本药物（520种）在原补偿的基础上提高10%； 中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）在原补偿的基础上再提高5%。 以上不得重复提高补偿比，两项最高累计
12、补偿不超过10%，提高补偿比后上限不得超过100%。 新生儿出生时不在缴费时限内，所发生的用药费用纳入新农合补偿范围，所发生的补偿费用随父母一方计算。,5、严格基金管理,（1）实行基金专户存储、专帐管理。严格新农合基金专户存储、专帐管理、专款专用、钱账分离、封闭运行，所有资金必须存入基金专户。不得以任何理由挤占、挪用、截留。 （2）严格执行基金财务会计制度。做好新农合基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查。定期对定点医疗机构新农合会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核。,（3）建立基金运行监控机制。制定并完善基金在收缴、存储、审核、补偿、拨付等环节的监控制度和工作流程。建立相互制约和
13、监督的工作机制。建立基金定期运行分析制度和预警机制，防范基金风险。 （4)加大稽查惩处力度。建立不定期巡查、稽查制度，加大对病历抽查和现场核实力度，及时发现就诊人次、就诊频率异常情况。建立定点医疗机构大额费用病例专家评审制度。建立异地就医大额费用和意外伤害核查制度。严格执行医疗费用控制承诺制和定期通报制、超常约谈制，对控费不力的医疗机构加大监管频次和惩处力度。严肃查处过度医疗、冒名顶替、串换药品、伪造住院信息、弄虚作假等违规违纪行为，并建立不良行为记录制度。,(5)建立违规违纪案件举报投诉查处机制。设立举报箱、公布举报电话。建立举报、投诉登记、调查、核实制度，对发现的违规违法行为，严肃处理。
14、(6)新农合基金定期审计。县级新农合经办机构应主动要求审计部门每年对新农合基金进行专项审计，对发现的问题及时整改。,6、加强定点医疗机构监管,（1）严格机构准入退出机制。依据新农合定点医疗机构管理办法或管理规定审批定点机构，并将名单向社会公布。严格执行服务协议管理和动态管理。对不履行协议规定，甚至违反新农合规定的单位，给予警告、暂停补偿、取消定点机构资格等处理。 （2）加强定点机构组织管理。医院成立新农合工作领导小组及管理办公室、审核结算处，配备相关管理及业务人员，落实好新农合组织管理、监督考核及审核结算等工作。建立和完善院内新农合管理各项规章制度和内控监督机制，开展新农合政策宣传与培训。,（
15、3）严格入住院管理。严格掌握出、入院和急、危、重症及重症监护病房收治标准。认真查验住院患者证件和身份是否属实。并在入院后24小时之内将患者信息上传至新农合信息系统。 （4）加强医疗机构服务行为管理。严格执行疾病诊疗技术常规、抗菌药物临床应用指导原则、临床路径管理等规定，坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行目录内药品及诊疗项目使用比例。严格执行目录外药品、诊疗项目知情同意制度和二、三线药品及贵重药品、大型设备检查审批制度。建立对科室、对医务人员的考核评价和奖惩制度，将次均费用上涨幅度、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例、服务质量以及新农合制度执行情况等纳入科室和人员绩效考核范围
16、。 （5）加强信息管理。新农合信息系统与医院HIS系统实现对接，实现门诊、住院患者即时结报制。按月统计新农合基本信息，并定期进行运行数据分析。,7、严格审核结算,（1）、门诊审核结算。落实乡村两级定点医疗机构总额预算管理。认真核实就医患者身份、证件，做到门诊治疗、辅助检查及补偿信息登记齐全。落实就诊即时结算。重点对串换药品、开假处方、假发票、伪造补偿资料、医务人员代患者签字等违规行为进行查处。 （2）、特殊病种大额门诊审核结算。县级经办机构每年对纳入特殊病种大额门诊人员是否进行核定、登记、备案。重点对冒名顶替、串换药品、虚开药品、与诊断的特殊病种无关药品等违规行为进行查处。,（3）、住院审核结
17、算。主要审核 1）住院患者身份是否真实（入院前和入院期间的审核），病历上有新农合的标记。有无冒名顶替现象。 2）看患者就诊医院是否为定点医疗机构， 3）查看报销资料是否齐全。住院发票、费用清单、医嘱单、诊断证明（病历首页）、转诊患者的转诊证明、合作医疗证和身份证复印件、住院病历（市外转诊）。 4）住院患者病程记录与费用清单、医嘱单、辅助检查、大型设备检查、诊断、治疗、用药是否一致；住院天数与医嘱、收费票据是否一致；使用目录外药品和诊疗项目患者是否知情同意；大型设备检查、二三线药品及贵重药品等是否审批；各项收费是否符合要求，补偿金额是否正确。 5）出院即报制、严禁医务人员替患者领款、签字等规定是否严格执行。,
