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1、冠心病的外科治疗,The Surgical Treatment of Coronary Artery Disease北京大学人民医院 陈生龙 2009.06.27,冠心病的治疗方法,药物治疗介入治疗：PTCAStent手术治疗：CABGTMLRTransplantation其他：干细胞治疗基因治疗,历 史,第一阶段 萌芽阶段（19世纪末）交感神经切除 甲状腺切除,历 史,第二阶段 增加侧枝 人工心包粘连 大网膜，肌肉，肺包裹 心肌刺孔 部分结扎冠状窦 降主动脉冠状窦吻合 IMA心肌内植入,历 史,第三阶段 内膜剥脱 1957 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958 Sones 选择性冠脉造影 1
2、959 Senning, Bubost 内膜剥脱补片成形,历 史,第四阶段 CABG1962 Favaloro SVGCA 1964 Kolessov IMACA （on beating heart） 1964 Garrett SVGLAD,冠状动脉搭桥的解剖条件,狭窄程度超过50% 远端血管通畅，直径大于1.0mm 心梗后仍然有存活心肌细胞,冠状动脉搭桥移植物,静脉移植物大隐静脉，小隐静脉，头静脉， 贵要静脉动脉移植物乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉， 腹壁动脉人工材料移植物,上世纪末美国CABG达400000-500000例/年,内科介入治疗异军突起,PTCA Stent：BMSDES,介入
3、时代的冠脉搭桥术,“领地”失守 病人条件差：血管全身 同行期望值高,病人关注,安全性（创伤大小） 治疗效果：近期远期 经济因素 心理因素,传统CABG,体外循环 主动脉阻断 心脏停跳,体外循环手术后,42% 的病人有神经系统并发症 体外循环手术后脑血管意外70 yrs 10%,Cerebral Emboli Associated with Clamp Removal ( Barbut et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 ),Procedure Time Points,Embolic Signals Per Minute Mean of N=2
4、0 Patients,1; Bypass on 2; Interim 3; Ao X on 4; Interim 5; Ao. X off 6; Interim 7; Partial clamp on 8; Interim 9; Partial clamp off 10; Interim 11; Bypass off,并行循环(on pump)室颤，跳动（Beating Heart） OPCAB (off pump ) MIDCAB Others: Vedio-assisted CABGRobot Hybrid,OPCAB,OPCAB,OPCAB,近端吻合装置,MIDCAB,Vedio-ass
5、isted CABG,Robot,Hybrid,内窥镜获取大隐静脉法,内窥镜采集桡动脉,CABG的近期效疗效,手术死亡率国外文献 1.0-3.0% 1990-1995年 7% 1996-1998年 3.5% 1999-2001年 2.1% 目前 2%,血管桥的通畅率 大隐静脉 5年 70% 10年 50% 乳内动脉 5年 93% 10年 85% 桡动脉 1年90% 再手术率 5年 3%，10年 10%，20年 25%,CABG的远期效果,血管移植物选择,标准：LIMA-LAD, VG-其他血管 双侧 IMA: 60岁, 非糖尿病人 全动脉化（50%的梗阻公认外科优于内科病人存活中位数：外科13.3年，内科6.6年 2.三支病变以50%为“明显狭窄”的界线病变越靠近近端、症状越重、左心室功能 越差者，越应外科手术，结果越优于内科,PCI or CABG （AHA指征）,3.LAD近端50%狭窄，是影响结果的重要因素 4.如有左室功能低下，则外科手术的效益也大,谢谢！,
