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1、ICS联合SABA一线治疗儿童哮喘急性发作 广东省儿童医院 广东省妇幼保健院 李增清,目 录,全球儿童哮喘患病率居高不下,1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.,哮喘患病率（%）,中国儿童哮喘患病率逐年上升,我国城市儿童哮喘患病率（%）,1. 李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;5 2. 全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;5
2、1(10) 729-735 3. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11) 809-811,中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2，最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。,儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗,一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。,Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194,过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，
3、高达38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。,患者比例（%）,轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作,1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100. 2. GINA 2015,研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。,GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。,目 录,1 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008; 46(10): 745-753. 2 申昆玲等. 临床儿科杂
4、志.2014; 32(6): 504-511.,哮喘的分期,儿童哮喘急性发作的治疗原则,1.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,GINA 2015：哮喘急性发作的分级,GINA 2015.,儿童哮喘急性发作的治疗药物,1. GINA 2015 2. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753,有效治疗哮喘急性发作,GINA 2015：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理,但GINA 2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或
5、急性期后应继续使用控制药物,1. GINA 2015. 2. 顺尔宁说明书.,轻中度哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状,1.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,重度、危重度哮喘急性发作的治疗： 高剂量ICS与SABA协同作用,申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,儿童哮喘急性发作： 为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢？,ICS与SABA协
6、同作用，具有抗炎解痉作用,1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91. 2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63. 3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.,在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善,在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用特布他林对静息肺功能的作用,一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时和第
7、4周时分别临时吸入特布他林32.5g，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。,Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.,研究结果表明，经布地奈德治疗1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分别升高16%(p0.02)、19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈进一步且显著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德对肺功能的改善作用。,布地奈德联合特布他林快速有效缓解哮喘急性发作,纳入76例哮喘急性发作患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组吸入布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液；对照组静脉使用激素、氨茶碱
8、，比较两组的总有效率。,张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006;21(16):1099-1100.,小 结,GINA 20151：哮喘急性发作可分为轻中度、重度、危重度三级。 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2指出,对于急性发作，应合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗; 并选用雾化吸入布地奈德混悬液1 mg/次。 2014年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识3明确推荐，儿童轻中重度哮喘急性发作均选用SABA联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗，危重度急性发作，第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。,1. GINA 2015 2.
9、 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 3. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511. 4. Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7. 5.张国秀等. 实用儿科临床杂志.2006. 21(16):1099-1100.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,目 录,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187.,糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非
10、经典途径,高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效,两种糖皮质激素受体特性比较,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2,1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.,儿童吸入药物肺部沉积率较低,Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.,儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量ICS,申昆玲等.临床儿科杂志.20
11、14.32(6):504-511.,儿童哮喘急性发作治疗： 1mg/次布地奈德混悬液优于0.5mg/次,一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入0.5mg/次。主要终点为患儿治疗4h后的哮喘症状评分。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。,吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144.,儿童哮喘急性发作需雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg）,1.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6
12、):504-511.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,小 结,与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1，高剂量激素才可能启动非经典途径2。 与成人相比，儿童药物肺部沉积率更少3，药物代谢更快，因此需高剂量才能达到有效药物浓度。 临床研究4显示，1.0 mg/次布地奈德混悬液雾化吸入治疗儿童哮喘急性发作的疗效显著优于0.5 mg/次。,1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 2. Buttgereit F et al.Steroids. 2002;67: 529-
13、534. 3. Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3. 4.吴莹等.当代医学.2015;21(15)143-144. 5.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753.,哮喘患者凌晨、夜间肺功能相比白天显著下降,回顾性分析哮喘患者肺功能检测数据显示，哮喘患者白天记录的数据(PEF值、FEV1占预计值百分比及FEV1FVC)与夜间及凌晨的数据相比较，白天指标明显高于夜间及凌晨。,孙文豹等.中国实验诊断学.2015;19(3):401-403.,ICS剂量加倍，临床治疗获益增加,1. GINA 20
14、15 2. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.,*5岁及以下儿童,一项单中心、双盲、平行对照研究，纳入100例7-72个月因中重度哮喘急性发作住院的患儿，哮喘症状评分3-9，将患儿随机分为两组:标准治疗组（n=50）和添加布地奈德组（n=50） 。布地奈德组在标准治疗基础上每天加用2mg布地奈德（1mg/次），主要终点为总的住院时间。结果表明，与标准治疗组相比，加用布地奈德2mg/天可显著降低住院时间和住院人数。,Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;
15、166:297303.,加用布地奈德混悬液2mg/天与标准治疗方案相比 显著缩短住院天数,*标准治疗： 静脉注射甲强龙1 mg/kg/天，5天；雾化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小时；异丙托溴胺250 g/6小时，2天；生理盐水2ml/天，5天。,小 结,加用2mg/d雾化吸入布地奈德混悬液，与常规治疗相比，显著降低住院时间和住院人数1。,1. Cem Hasan Razi et al.Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.,GINA 2015： 儿童哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天左右,2015 GINA列举了一些研究显示急性期儿童推
16、荐的ICS疗程为7天左右（5-10天）： 一些研究显示：大剂量ICS（1600mcg/day)5-10天的治疗可以减少全身激素的使用。,GINA 2015,荟萃分析：哮喘急性期ICS吸入治疗的疗程为7天,Reddel HK et al. Eur Respir J 2006; 28: 182199.,布地奈德治疗中度哮喘急性发作，7天的临床效果优于3天,纳入40例5岁及以下因中度哮喘急性发作住院的患儿，随机分为两组：强的松龙组（n=20）和吸入布地奈德混悬液组（n=20 ），主要终点为住院期间的修正肺指数得分，同时比较治疗期间SABA的使用情况。结果表明， 布地奈德组治疗7天的SABA使用量少于治疗3天。,Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.,共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天,申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.,*普米克令舒在中国许可推广的儿童最高剂量为1mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,
