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1、肌松药作用机制 和临床应用进展,徐州医学院临床麻醉学教研室齐敦益,神经肌肉接头,受体阻断比例与肌松效果,接头外受体,接头外受体,不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成: 失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。,接头外受体大量增生的影响,琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量K+外流而致高钾血症 接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱,苄异喹啉类肌松药药效,ED95 插管量 起效 时效 维持量 时效 (mg/kg) (mg/kg) （分） （分） (mg/kg) （分）多库氯铵 0.025 0.05 45 90 0.0050.01 3060 阿曲库铵 0.25
2、 0.5 3.0 3545 0.10.15 1520 顺式阿曲库铵 0.09 0.1 5.2 45 0.010.02 1520 米库氯铵 0.08 (2倍ED95) 2.3 1822 0.05 510,氨基甾类肌松药,ED95 插管量 起效 时效 维持量 时效 (mg/kg) (mg/kg) （分） （分） (mg/kg) （分） 潘库溴铵 0.060.07 0.080.12 3.03.5 75120 0.02 3040 哌库溴铵 0.040.05 0.080.1 3.04.0 80120 0.01 3045 维库溴铵 0.05 0.1 2.53.0 3545 0.02 1530 罗库溴铵 0
3、.3 0.6 1.02.5 3055 0.1 1525 瑞库溴铵 1.2 1.5 1.21.5 812 - -,组胺释放 人体内主要存在三种组胺受体(H1、H2及H3受体)H1及H2受体与组胺释放作用密切相关,分别通过细胞内信使二酯酰甘油、三磷酸肌醇和cAMP产生各类生理效应，H3受体的兴奋使组胺合成以及向突触间隙释放受到抑制，起负反馈作用,H1受体主要位于由IgE介导变态反应的器官，如气管、支气管平滑肌等 H2受体主要表达于胃壁细胞、血管、平滑肌、心脏、中枢神经系统,是消化道溃疡的主要治疗靶位 H3受体则主要位于脑内，调节神经元组胺的释放与合成，在外周组织器官肺气管消化道及交感神经末梢也有分
4、布，但密度较低,组胺对循环系统的影响,H1、H2受体对心脏产生正性变时和双性变力性作用，能扩张周围动脉血管和部分冠脉血管，减少回心血量，作用于H1受体还可增加毛细血管通透性，增强心室的兴奋性。作用于H1、H2受体还可加快心率，增强心肌收缩力。,组胺对呼吸系统的的影响,组胺与肺支气管中的H1受体结合，引起支气管平滑肌收缩、气道黏膜水肿和血管扩张。 刺激H2受体主要引起气道内腺体的高分泌，有轻微的支气管扩张作用。 对于哮喘等患者，组胺可使气道阻力增加，甚至会出现支气管痉挛。,非去极化肌松药的组胺释放特点,筒箭毒碱：组胺释放率高达70%, 可使血压短时下降，心跳减慢，支气管痉挛和唾液分泌过多因其作用
5、时间长,不易逆转。 阿曲库铵 阿曲库铵(atracurium) 快速静注0.5mg阿曲库胺后,血浆组胺浓度会明显升高,1min后的血药浓度峰值可达232%,并可产生平均动脉压下降,心率增快，面部皮肤潮红等血流动力学改变的表现,血浆组胺浓度一般在5min内恢复到给药前水平。,米库氯铵(mivacurium)可迅速被血假性胆碱酯酶分解代谢,是具有起效快，作用时间短的新型非去极化肌肉松弛药,可以产生类似去极化肌松药琥珀胆碱的临床效应是目前临床较为理想的肌肉松弛药。,米库氯铵和阿曲库铵同属苄异喹啉化合物,可增加组胺释放作用。明显升高血浆中的组胺水平,当快速静注6mg/kg米库氯铵后,大约30%患者血浆
6、组胺浓度会明显升高，并可产生血压下降，心率增快等血流动力学改变的表现，特别是当2倍ED95剂量时释放组胺作用明显增强，可能导致心血管副作用，临床应用有所顾虑。,顺式阿曲库铵 顺式阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体,比阿曲库铵作用强，临床用量小，起效时间短。 顺式阿曲库铵也可引起类似于使用阿曲库铵后出现的临床不良反应，如:皮肤红斑和低血压等。,罗库溴铵是目前起效最快的非去极化类肌松药,其起效时间接近于琥珀胆碱 罗库溴铵是一种非去极化氨基甾类神经肌肉阻滞剂,结构上与维库溴铵和泮库溴铵相似,为现今应用于临床的最接近理想条件的肌松药之一,可以在60s 内产生优良条件气管插管条件。 具有起效快、心血管副作用小
7、的特点。主要经肝脏代谢,并经胆道排除,9 %原型经肾脏排除。,罗库溴铵虽然起效时间短，但作用时间仍嫌过长，难于替代琥珀胆碱，用于困难插管病人。 可进行TCI,氨基甾类非去极化肌松药蜡哌溴铵(rapacurorlium) 瑞库溴铵 蜡哌溴铵ED95为075mg/kg，插管剂量为15mgkg，其起效时间8090s，作用时间10min。蜡哌溴铵的起效时间和作用时间都与琥珀胆碱极为相似，在紧急插管和困难插管时应用。 蜡哌溴铵在临床麻醉中应用后不久，就报道了给予蜡哌溴铵后出现严重支气管痉挛的21个病例，并引起了其中8例死亡。2001年3月19日正式决定将蜡哌溴铵撤除美国的市场。,肌松药消除,长效肾排泄
8、中效肝代谢或自身降解 短效酶分解,残留肌松的发生率,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,残余肌松的危害,呼吸抑制等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,腹部手术后肺部并发症,Berg et al, Acta Anaesth Scand 199
9、7,残余肌松危害,50% 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关（Cooper et al.) 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn et al.) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍， 且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher et） al.),残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性 维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF50mmHg） 代酸 低钾和高镁 低温 药物相互
10、作用 肝肾功能不良等,用药时机残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065 最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右 此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。 神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快,新型肌松药拮抗剂Org 25969 sugammadex,合成性环糊精为基质的分子，与肌松药1：1化学螯合,Org25969是欧家农制药有限公司研制出了一种全新的肌松药拮抗药，它是环糊精(cyclodextrin)的衍生物，为晶状结构复合物。 不作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用，能够直接和氨基甾类肌松药以l：1比例形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体，从而迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用，不引起血流动力学的显著改变，是一种有希望替代胆碱酯酶抑制剂的新型的肌松药拮抗药 。,
