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1、小脑出血,概述.易患因素,病理生理,临床表现,总纲,诊断.治疗,病情简介,护理诊断,措施.评价,健康教育,疾病概述,小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑的位置、结构、特点、功能。,小脑位于颅后窝，居脑桥和延髓的背侧，其上面平坦，与硬脑膜形成的小脑幕贴近，下面的中部凹陷，两侧呈半球隆起，依托在颅窝底。小脑两侧的隆起为小脑半球。中间比较狭窄为小脑蚓区。,小脑的位置、结构、特点、功能。,小脑的功能主要表现在3个方面：维持身体平衡、维持和调节肌肉的
2、张力、维持肌肉间运动的协调。,易患因素：,小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。 1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。,疾病病因,1、发病率：小脑出血约占脑出血的10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。,病理生理,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共
3、济失调和眼球震颤。大量出血可在1224小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,临床表现,小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。,诊断要点,1.头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。 2.突然起病
4、的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。,小脑出血的治疗,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效， 凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低， 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,降低颅内压,小脑出血的
5、手术治疗,手术治疗：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。 非手术治疗：血肿量10ml，临床症状轻微者。,手术禁忌症：,1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。 2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。,手术方法,开颅血肿清除术,钻孔微创颅内血肿清除术,钻孔微创颅内血肿清除术,脑室出血脑室引流术,病情简介,患者，汪昌耀，男，63岁，2013年3月21日系“头晕、口角歪斜伴意识不清半小时”入院，急诊行头颅CT示：小脑出血、继发脑室出血。在检查过程
6、中出现意识不清，鼾声呼吸，拟“小脑出血”收住神经内科抢救治疗，给予对症治疗后，病情逐渐加重，出现呼吸不规则，呈“陈-施呼吸”，请我科会诊后急转入我科积极治疗。患者既往有高血压病史多年（最高压及治疗情况不详） 入院 PE:36.3 P85次/分 R19次/分 BP210/1106mmHg目前诊断：小脑出血 高血压3级（极高危） 继发脑室出血,病情简介,2013.3.21转入ICU，患者神志深度昏迷，左右瞳孔等大等圆1.5mm。对光反射消失，右眼向下凝视，左眼向上，眼球无活动，四肢肌张力低，四肢软瘫，双侧巴氏征阳性。 入科后立即予气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式：VT：500ml，F：15次
7、/分，FIO2:35%，PEEP：0cmH2O.行右侧锁骨下深静脉置管一根，深度15CM。遵医嘱给予甘露醇联用呋塞米脱水降颅压、营养支持、亚低温治疗等对症处理，充分医患沟通。 2013.3.23患者经过对症治疗，今日双侧瞳孔对光发射均为迟钝。,病情简介,2013.3.24 患者意识较前改善，现为中度昏迷。患者目前自主呼吸触发明显，今日将呼吸机模式改为ASV模式：FIO2:30%,分钟通气量百分比为100%。患者入院时血Rt提示中性粒细胞 92.60% ；白细胞 24.70*109/L ，入院后给予头孢西丁抗感染治疗，今日复查血Rt提示中性粒细胞 87.03% ；白细胞 22.04*109/L
8、，考录患者年龄大，目前呈昏迷，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，存在较多易感因素，今日将抗生素更换为美罗培南联合替考拉林抗感染治疗。,病情简介,2013.3.26 今晨血气示：PH 7.467 ，PCO2 40.6mmHg，PO2 62mmHg。患者自主呼吸明显，但近两日血气分析均提示氧分压较低，氧合指数200mmHg，今日将呼吸机模式改为SIMV模式：VT：500ml，F：12次/分，FIO2:40%，PEEP：0cmH2O. 2013.3.29 患者已入院一周，一直予呼吸机辅助呼吸，且患者目前尚无脱机指征，可能需长期使用呼吸机，今日下午在局麻下行气管切开术，手术顺利，目前气管套管接呼吸机辅助呼吸
9、，气切处敷料干燥，无明显渗血。今日复查血Rt提示白细胞及中性粒细胞已明显下降，继续抗感染治疗。,病情简介,2013.04.01患者神志较前好转，存在指令性动作，GCS 10分，现神志呈浅昏迷。 2013.04.06头颅CT示：右侧小脑出血（较前吸收）；多发性脑梗塞。胸部CT示：两肺下叶炎症；双侧胸腔积液 2013.04.07患者为脑出血后18日，仍有发热，最高达39度，考虑发热原因仍为感染性，拔出中心静脉，行导管培养，调整抗生素为利奈唑胺联合头孢他啶、伏立康唑应用。,病情简介,2013.04.08今日查房，患者呈醒状昏迷，自主呼吸较平稳。患者昨日试脱机，患者心率、血压、呼吸频率无明显改变，指脉
10、氧饱和度维持在97-99%，今日患者生命体征平稳，给予脱机，经气切套管内给氧，血氧维持在98%-100%。 2013.04.16患者各项生命体征平稳，经会诊后，予今日上午转入神经内科进一步继续治疗。,护理诊断,低效 型呼吸型态,护理诊断,体温异常,有再出血 的可能,有感染 的危险,营养低于 机体需要量,有压疮 的危险,意识障碍,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.04.10,患者意识渐渐好转，由中度昏迷转为醒状昏迷,1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动 不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍 加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。
11、 2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息 ，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静 脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露 醇应在1530分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿 刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。,2013.03.21,急性意识障碍与疾病本身及颅内压过高有关,护理诊断、措施、评价,,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.03.30,患者呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以
12、适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理；,低效性呼吸形态与意识障碍不能自主咳痰有关,2013.03.21,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.04.10,患者亚低温治疗后复测体温37.8oc,未再出现体温升高。,严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生； 遵医嘱予亚低温治疗，必要时予药物降温； 严格无菌操作，做好各导管的护理； 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥； 做好口腔护理、气切护理等各项基础护理； 调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。,体温异常：高热与感染、体温调节中枢受损有关。
13、,2013.03.21,护理诊断、措施、评价,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.04.10,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理； 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备； 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激。,有再出血的可能与原发病和外界刺激有关,2013.03.21,护理诊断、措施、评价,,P:,I: 2013.03.21,
14、O: 2013.03.30,患者目前营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐； 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养低于机体需要量与意识障碍不能进食有关,2013.03.21,护理诊断、措施、评价,,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.04.10,患者入我科后未发生继发感染,严格无菌操作，做好
15、各导管的护理，如picc等； 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； 定时遵医嘱进行血培养细菌培养； 室内通风、保暖，严防感冒；,有感染的危险与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关,2013.03.21,护理诊断、措施、评价,,P:,I: 2013.03.21,O: 2013.04.16,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力； 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压； 保持床单位清洁平整干燥，,有压疮的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,2013.03.21,健康教育,避免诱因，保持情绪稳定 控制血压，减少危险因素 康复指导，肢体锻炼 遵医嘱按时服药，定期复查,谢谢聆听,
