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1、第二十章 抗慢性心功能不全药,教学目标,1. 掌握强心苷的强心苷的作用、临床适应症及主要不良反应和监护。 2.掌握ACEI类治疗CHF的基本作用原理与应用。 3.熟悉利尿药、扩血管药、 受体阻断药作用与应用。 4.了解非苷类正性肌力药的作用及应用。,案例,李女士，40岁，劳累后心悸气促两年。4日前因过度劳累后心悸、气促加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰而入院。体检：脉搏100次/分，心律不齐，呼吸25次/分血压130/85mmHg，心律绝对不齐，两肺底湿罗音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。临床诊断：左心衰竭度伴心房颤动。,心 力 衰 竭是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足
2、够的血液以满足机体需要的综合症。又称充血性心 力 衰 竭（congestive heart failure,CHF)或心功能不全。,1.收缩性降低2.心脏负荷加重。,心输出量不足的原因,正性肌力药：强心苷多巴酚丁胺氨力农,减轻心脏负荷：利尿药血管扩张药ACEI,1改善血流动力学状况并尽快缓解症状。 2防止心肌继续损害并延缓自然病程。 3病死率,存活期。,药物治疗CHF的目的,根据药物作用机制，治疗CHF药物分类,二、非强心苷类正性肌力药1. 磷酸二酯酶抑制药米力农2. 1受体激动剂多巴酚丁胺,一、强心苷类正性肌力药地高辛,三、减轻心脏负荷药:1.利尿药双克2.血管扩张药硝普钠等,四、血管紧张素
3、转化酶抑制药,第一节 强心苷,常用强心苷体内过程比较,分类 药 物 给药途径 蛋白结 肝肠 主要 t1/2合率% 循环% 消除方式,慢效 洋地黄毒苷 口服 97 26 肝代谢 5 7d 中效 地高辛 口服 25 7 肾排泄 3336h 速效 去乙酰毛花苷 静注 5 少 肾排泄 19h毛花苷丙 静注 5 少 肾排泄 33h,药理作用,1.增强心肌收缩力（正性肌力作用能选择性地、直接地衰竭心肌收缩力是治疗心衰的药理学基础。作用特性：,延长舒张期,心收缩期，使心肌收缩敏捷,心舒张期 回心血量 衰竭心脏心输量,心舒张期,心肌休息,冠脉血供增加,回心血容量,决定心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力、心 率、
4、心室容积。 对于衰竭而扩大的心脏心室容积，心室 壁肌张力显著 + 心率代偿性心肌耗氧量。,（2）衰竭心脏的耗氧量,衰竭心脏使用强心苷:总耗氧量,收缩力 耗氧量 心排空充分使心室容积 心率,总耗氧量,CHF时交感N活性和RAAS活跃，外周阻力。 而强心苷在对衰竭心脏心肌收缩力时每搏量 的刺激主A弓和颈A窦压力感受器，反射性兴奋 迷走N 交感活性血管呈舒张倾向 外周阻 力有所 ，心后负荷 心排出量 。,（3）衰竭心脏的心排血量,强心苷能心肌细胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+交换、Na+-Ca2+交换，细胞Ca2+内流胞浆内Ca2+ (同时肌浆网释放Ca2+增加) 、收缩力 。,【作用机制】,
5、0,1,2,3,4,Na+,Ca2+,K+,K+,正常心肌电生理,Na+,K+,Na-K-ATP酶,EXCHANGE SITE,Na+,K+ ATP酶,Ca2+,Na+,K+,Na+,Ca2+,地高辛,地高辛作用机制,思考： 大剂量下C膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌C内缺钾静息膜电位及最大舒张电位，自律性。由此可见： 应用强心苷时应忌V注射钙剂。 中毒出现异位自律性时，应及时补钾。,治疗量：心输出量 颈A窦、主A弓压力感受器刺激 迷走N活性 抑制窦房结 衰竭心脏的心率。,2.减慢心率（负性频率作用）,3. 抑制房室传导（负性传导作用）,1.增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经。2.抑制房室结
6、和浦氏纤维的传导速度，使部分心房冲动不能到达心室。,血管：收缩血管 轻度利尿作用 ： 抑制Na+-K+-ATP酶有关,4.其他,1.对高血压、心瓣膜病、某些先心病等原因引起的心衰。疗效较好；,【临床应用】,2.甲亢、严重贫血、肺心病、所致的心衰疗效较差；,（一）慢性心功能不全强心苷对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：,4.缩窄性心包炎、严重的二狭引起的心衰 疗效很差或无效。,3.肺心病、严重心肌损伤、心肌炎等缺氧明显 的病人，应慎重使用。,心房颤动：,房颤,抑制房室传导,心室率,（二）. 某些心律失常:,房扑,强心苷,缩短ERP,房颤,抑制房室传导,心室率,心房扑动：强心苷迷走N效应心房不应期，
7、使房扑房颤，抑制房室传导，心室频率。,阵发性室上性心动过速强心苷反射性迷走，房室传导减慢，终止其发作。,临床应用强心苷时应注意毒性反应。 原因: 安全范围小、治疗量与中毒量较接近; 个体差异大。,【不良反应和防治】,1.消化系统症状：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。,一、表现,2.中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍、色觉障碍，如出现 黄视或绿视时应考虑停药。,主要是各型心律失常 异位节律点自律性：以室性早搏常见，有时出现二联律、三联律。 房室传导阻滞：房室传导阻滞最常见。 窦性心动过缓。,3.心脏毒性反应：,（1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙血症、低血镁、肝
8、肾功能 不全、肺心病、 心肌缺氧、甲减、糖尿病酸中 毒等。,二、中毒的防治,1.预 防,（3）用药期间，酌情补钾。,（2）注意中毒的先兆症状：室性早搏、窦性心动过缓（低于60次/ 分）、色觉障碍等。一旦出现应量（或停药 ）并停用排钾利尿药。,禁钙补钾！,（1）减量或停药,2.中毒的治疗,（2）酌情补钾，口服或静注氯化钾。,（3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。,（4）传导阻滞或心动过缓：可用阿托品。,第一步：短期内给予足以控制症状的剂量 全效量（洋地黄化）。,【用药方法】,全效量给药,缓给法速给法,1.传统的给药方法,全效量的指征：心率7080次/分、呼吸困难减
9、轻、发绀消失、肺部啰音开始、 尿量、水肿消退。,第二步：每日给予小剂量以维持疗效维持量。,缓给法适于病情较缓的心衰患者，在34天内达全效量。,速给法适于病情危急，一周内未用过强心苷者，在24h内给足全效量。,每日给予地高辛0.25mg（维持量），经 67天（45个T1/2）也能达到稳态血药浓度，达到治疗目的，又毒性反应。是目前较为常用的方法，中毒发生率低，适用慢性、轻症和易中毒的患者。,2. 逐日恒定剂量给药法,作用 1.激动心脏1受体，心收缩力和输出量 ； 2.激动2受体，轻度扩张小A，心脏后负荷； 3.仅用于某些心律失常的紧急处理。,多巴酚丁胺(dobutamine),非苷类的正性肌力作用
10、药,作用 1.增强心肌收缩力，心输出量； 2.扩张外周血管心脏前后负荷和耗氧量。,磷酸二酯酶抑制药,米力农、氨力农,能选择性抑制PDE-活性C内cAMP含量,应用急性心衰的短期治疗。,能缓解和消除CHF患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，运动耐力，改进生活质量，还能防止或逆转心室肥厚，病死率。,第二节 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药,治疗CHF的作用机制1.抑制Ang I转化酶 使Ang 生成。2.缓激肽降解，使血管扩张，心脏前后负荷。3.抑制心肌及血管的肥厚、增生 用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,现广泛用于CHF的治疗，尤其是重度及难治性心功能不全
11、。常与利尿药、地高辛合用。,氯沙坦（Losartan）缬沙坦（Valsartan） 阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。 作用与ACEI药相似 不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗药,三、醛固酮拮抗药,醛固酮：用于重度慢性心功能不全。,第三节 利尿药,【作用】CHF时体内水钠潴留心肌前负荷，利尿药排钠排水、血容量和回心血量心脏舒张末期容积和压力，心脏前、后负荷，改善心功能 心排血量。,利尿药（氢氯噻嗪、速尿等）,【应用】是治疗心功能不全的基本用药 ，单独应用小剂量噻嗪类，中重度合用地高辛、ACEI等,【机制】通过排钠，血管壁中的
12、Na+，通过Na+/Ca2+交换进入C内的Ca2+，血管的硬度和收缩程度 后负荷，有利于改善心室泵血功能。,通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，通过上调心肌的受体，改善受体对儿茶酚胺的敏感性 通过抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷； 还能减慢心率和减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学。如 美托洛尔及卡维洛尔等。,第四节 受体阻断药,舒张血管药用于治疗CHF的根据是：舒张小A（阻力血管） 心脏后负荷；舒张小V（容量血管） 心脏前负荷。,一、扩血管药,第五节其他抗慢性心功能不全药,（1）主要扩张小A：肼屈嗪、硝苯地平等； （2）扩张小A和小V：卡
13、托普利、硝普钠、哌唑嗪等 。,药物分类,应用 心排血量低，有肺静脉压高，肺淤血者,前负荷指心脏在收缩之前所承受的负荷，一般可用舒张末期心室的血容量或由此对心室形成的压力来间接表示。后负荷是指心脏在收缩过程中所承受的压力负荷，即心室射血时所需克服的阻抗，包括室壁张力和血管阻力。,心力衰竭治疗建议概要（2002）,不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 NYHA心功能级：控制危险因素；ACEI。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；-R阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；-R阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用-R阻滞剂。,心衰的常规治疗,过去: 强心、利尿、扩血管 现在: 以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用,即利尿剂、ACEI、受体阻断剂的联合应用，必要时再加地高辛。,思 考 题,1.强心苷的主要药理作用有哪些？ 2.强心苷治疗CHF的作用机制是什么？ 3.强心苷有哪些不良反应？怎样防治？ 4.请说出其它类抗CHF药物的主要特点。,The End,Thank you !,
