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1、1,吕立江简介,吕立江，教授，硕士研究生导师； 国家临床重点专科带头人； 国家中医药重点学科学术带头人； 世界中医药联合会手法专业委员会常委； 全国颈腰腿痛专业委员会副主席； 中华中医药学会整脊专业委员会副会长； 中华中医药学会养生康复分会委员； 浙江中医药学会推拿分会副主任委员； 浙江中医药学会养生康复分会副主任委员； 主持国家自然科学基金等项目11项； 获浙江省人民政府科学技术奖等6项，国家发明专利3项； 全国高等院校国家“十二五”规划教材主编； 主编与参编教材、专著29部，发表专业论文50余篇。,杠杆定位手法治疗 腰椎间盘突出症的临床及实验研究,2,吕立江浙江中医药大学,杠杆定位手法的临
2、床及基础研究支撑课题:,3,1.国家自然科学基金项目：2.国家临床重点专科项目：3.国家中医药重点学科项目：4.浙江省自然科学基金项目：5.浙江省科技厅公益技术项目：6浙江省中医药科技基金项目：7.浙江省温州科技开发项目：8.浙江中医药大学科研基金：,杠杆定位手法阐述的3个问题,4,1.什么是杠杆定位手法？ 2.在临床应用有效吗？3.若有效，用什么机理来解释？,5,什么是杠杆？,杠杆是一种简单机械。 在力的作用下能绕着固定点转动的物体就是杠杆（lever). 杠杆不一定是直的，也可以是弯曲的，但是必须保证是物体。,6,什么是杠杆？,阿基米德曾说过： 给我一个支点，我可以撬起整个地球。假如阿基米
3、德有个站脚的地方，他真能挪动地球吗？ 能。,7,什么是人体杠杆？,人体中的杠杆: 等臂杠杆、省力杠杆、费力杠杆三种。 人的头颅-等臂杠杆:点一下头或抬一下头是靠杠杆的作用，杠杆的支点在颈部顶端,8,什么是人体杠杆？,人的手臂-费力杠杆 肘关节是支点，肱二头肌肉所用的力是动力，手拿的重物的重力是阻力，前臂是一种费力杠杆，举起一个重物，肌肉要化费约6倍以上的力气。虽然费力，但是可以省距离（少移动距离），提高工作效率。,9,什么是人体杠杆？,走路的脚-省力杠杆 脚掌根是支点，人体的重力就是阻力，腿肌肉产生的拉力就是动力。 什么手法采用这种杠杆? 踩跷法(省力),10,什么是杠杆定位手法？,杠杆定位手
4、法： 患者俯卧张口位，全身肌肉放松，暴露腰部，屈膝屈髋;然后交叉双下肢，用医者的右手肘部鹰嘴定位着力作用于病人腰部患椎处，两手握住病人两踝关节; 通过力臂，使腰椎产生过伸屈曲运动，用力向后上扳提，当扳提过伸时遇到一定阻力，用“巧力寸劲”做一快速扳动，医者着力定位应用杠杆手法时，令患者呼气，手法结束时吸气。,11,杠杆定位手法示图,12,为什么要创立杠杆定位手法1,后伸扳法治疗LDH已得到肯定。 但传统的后伸手法费力又费劲,定位不正确。,13,为什么要创立杠杆定位手法2,杠杆定位手法在腰椎间盘病变节段的棘突上向前对应发力，容易准确地控制所要整复的腰椎间盘节段位置; 避免了后伸手法应力的多链接力的
5、传递，使得非病变腰椎间盘节段不需要承受额外的力载荷，不会伤及无辜软组织。,14,为什么要创立杠杆定位手法3,杠杆定位手法的节段的被动施力，集中于目标腰椎节段，因而整个腰椎的在快速扳动时控制在腰椎生理范围(后30，旋30，侧20-30，前90)之内; 可避免腰椎神经、血管组织应手法力的损伤，真正使正骨推拿手法轻巧力而忌蛮力，使正骨手法实现“以代巧力”“巧力寸劲”的方法学研究。,15,杠杆定位手法临床有效吗？,“杠杆定位手法治疗 腰椎间盘突出症疗效 评价的多中心研究” 结果表明： 杠杆定位手法对膨出型、突出型、游离型腰椎间盘突出症分别进行了治疗观察，治疗组总有效率96.16%，与对照组（总有效率6
6、9.19%）之间整体比较差异有显著的统计学意义（P0.01）,16,杠杆定位手法为什么有效？,杠杆定位手法治疗移行型 腰椎间盘突出症的影像学研究,17,杠杆手法影像学研究,腰椎间盘突出的影像学分型根据突出的程度分型 ： 椎间盘膨隆(幼弱型)：椎间盘沿椎体四周均匀对称性膨出，常伴椎间盘高度变低；椎间盘突出(移行型)：椎间盘母体呈宽基底相连； 椎间盘脱出游离 (成熟型)：于纤维环和后纵韧带内，与母体呈狭颈相连，椎间盘突出部分断裂、移位，与母体完全分离。,18,杠杆手法影像学研究,观察项目： 软组织影的大小； 脊神经显示清晰情况； 硬膜囊受压情况； 硬膜外脂肪间隙情况； Schmorl 结节； 真空
7、现象； 黄韧带肥厚； 侧隐窝狭窄；钙化影等指标。,19,杠杆手法影像学研究,20,杠杆手法影像学研究,21,杠杆手法影像学研究,22,杠杆手法影像学研究,杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症15天后CT征象 与治疗前比较P=0.0660.05；与对照组比较P=0.7960.05,23,杠杆手法影像学研究,杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症90天后CT征象 与治疗前比较P=0.0660.05；与对照组比较P=0.5460.05,24,研究结论,杠杆定位手法对移行型腰椎间盘突出症有较好的治疗效果，有明显减轻患者的症状和体征，明显改善腰腿痛症状，迅速恢复腰及下肢的活动功能。 临床研究证明：杠杆定位
8、手法是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。 从影像学CT征象观察发现，差异无统计学意义,25,杠杆手法生物力学研究,研究背景 近几年从生物力学角度研究推拿手法治疗LDH的机制取得一些进展，但尚存在局限性。 生物力学实验大多在尸体标本上完成，而尸体实验无法准确阐明活体现象，加之正常与退变腰椎标本的实验结果可能存在较大差异。,26,杠杆手法生物力学研究,研究背景 近年来应用生物力学仿真手法相结合，通过模拟手法作用下脊柱的拉伸、弯曲、扭转各种情况，可以测算出腰椎的应力分布及应变情况，给传统中医手法研究注入了活力。 手法缺乏量化研究，由于施术者对手法掌握程度不一，难以明确手法在什么程度既起治疗作用又能避免附
9、加性损伤，故加强对手法量化研究，明确手法的安全范围，将会使推拿手法机制研究更加客观、统一。,27,杠杆手法生物力学研究,研究对象： 实验对象为健康志愿者，均为在读浙江中医药大学学生，男性2例，女性2例，年龄在20-25岁，平均年龄为22.5岁，通过CT片扫描未发现腰椎间盘退变者，并签订知情同意书。,28,杠杆手法生物力学的研究,研究对象： 纳入标准 年龄在20-25岁之间的健康志愿者 无腰椎及椎间盘退变者 无椎间盘突出者 自愿加入试验，并由本人签订知情同意书,29,杠杆手法生物力学的研究,研究对象： 排除标准 排除不符合纳入标准者；虽符合纳入标准，但有下列情况之一者：1腰部外伤史；2有腰椎侧弯
10、或有腰椎生理曲度变直；3有腰椎压痛或叩击痛；4有压缩性骨折；5CT扫描发现椎管狭窄；6有腰椎手术史；7屈颈试验阳性；8下肢抬高试验阳性；9挺腹试验阳性；10.有其他疾病引起的腰痛患者。,30,杠杆手法生物力学研究,研究方法 ： 物理模型建立 物理模型建模材料：整体模型采用木质材料制作，采用尼龙材料制作螺纹杆，ABS材料制作螺纹套，支撑横杆用普通钢材外面包绕一层泡沫塑料。,31,杠杆手法生物力学研究,研究方法： 测力设备 1.2000标准负荷测量仪（北京弘豪福安仪器有限公司），型号规格：2000（如图）； 2.称重力传感器（杭州精益测力称重仪表厂），型号规格：S-1KN，标准等级：C3级，分辨力
11、：0.1N，量程：1000N（如图）； 3.指针式扭矩扳子（浙江省嵊州市腾达五金制造有限公司），型号规格：ACD5，（如图）经浙江省计量科学研究院（浙江省方正校准有限公司）校准合格，校准证书编号：JX-2011121658。,32,杠杆手法生物力学研究,测力设备与测力,力的换算,取指针式扭矩扳子7组刻度分别测试5次，将测量仪上所显示力的 大小每组数据取平均值，刻度与扭力的对应关系趋向一条直线， 使用回归分析求得模拟杠杆定位手法时扭矩扳子刻度值为0.9 。,直线方程：,直线方程：,=,=,34,杠杆手法生物力学研究,模拟力测试,35,杠杆手法生物力学研究,数据采集与指标测量 ： 1.腰椎生理曲度
12、的测量 2.椎间盘横向距离与纵向距离的测量 3.腰椎椎间隙的测量 4.椎间盘密度的测量 5.椎间盘与神经根距离的测量 6.椎管前后径距离的测量 7.椎间孔间隙的测量 8.L4、5上下关节突间隙的测量,1变化,平躺位,后伸位,后伸加压位,化,平躺位,后伸位,后伸加压位,5.三种体位下椎距离的变化,平躺位,后伸位,后伸加压位,离的变化,平躺位,后伸位,后伸加压位,平躺位,后伸位,后伸加压位,41,杠杆手法有限元建模研究,CT扫描及角度的测量,42,杠杆定位手法的有限元建模研究,L3, L4, L5, S1 各节段的三维实体模型,43,杠杆定位手法的有限元建模研究,利用图形化交互工具将腰椎后伸角度调
13、整为40度,44,杠杆定位手法的有限元建模研究,有限元模型的建立,45,杠杆定位手法的有限元建模研究,有限元模型的建立,46,杠杆定位手法的有限元建模研究,无肌肉和有肌肉腰椎有限元模型,47,有限元建模研究结果1,1.有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力比较,48,1.有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力比较,49,有限元建模研究结果2,2.杠杆定位手法作用时腰椎整体位移变化,50,有限元建模研究结果3,L4-5 椎间盘的纤维环等效应力图,3.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的纤维环应力变化,51,有限元建模研究结果4,L4-5椎间盘的髓核等效应力图,4.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的髓核
14、应力变化,52,有限元建模研究结果5,L4-5椎间盘的上下终板等效应力图.,5.杠杆定位手法作用时腰椎间盘的终板应力变化,53,有限元建模研究结果分析,手法作用活体时要考虑肌肉、韧带的拮抗 作用与神经的反馈作用，在临床研究时，应充分 考虑软组织的作用。同时也证明了腰椎结构的稳定 是由椎体、小关节等内结构和腰大肌、竖脊肌和韧 带等软组织外结构两部分组成的。,有肌肉情况下手法作用于腰椎，骨皮质受力减 少55%、骨松质受力减少17%、小关节受力分别较 少19%和25%、上下终板受力分别减小40%和15%、 纤维环受力减少50%、髓核受力减少50%。,54,有限元建模研究结果分析,杠杆定位手法,腰椎间
15、盘,形态变化,密度变化,应力变化,负压,髓核回纳或位移,55,有限元建模研究结果分析,手法对腰椎间盘终板研究的临床报道较少，以 往的研究从影像学上终板区域的椎体信号改变来研究 终板病变的特点，但其与腰椎间盘退行性变、腰痛、 腰椎节段性不稳的关系尚不明确 。,有限元建模可以很好的展现手法作用时 终板的应力情况,手法对终板的应力造成了一定 的变化，但其对终板营养物质渗透的影响尚不可下 结论，可在进一步的实验中得到证实。,56,1.实验发现有无肌肉情况下腰椎后伸时各部分最大等效应力发生较大变化，活体的腰部肌肉协同和拮抗作用后杠杆定位手法对后伸腰部椎体各部分应力变小。2.从腰椎有限元模型位移云图中可以
16、测得的位移最 大值5mm，位置集中在杠杆定位手法作用的第4棘突上其它部分位移量从后向前逐级递减。杠杆定位手法能使腰椎整体向前位移，从而使生理曲度发生变化，增加腰椎脊柱的稳定性。 3.实验发现杠杆定位手法作用时L4-5椎间盘的纤维环应力发生变化，当纤维环受到手法作用力时，也处于向前位移的状态。,研究结论,57,杠杆定位手法研究成果！,发表相关论文论著14篇（部）。 获浙江省政府科学技术进步奖1项，省中医药科学技术奖2项！ 1.杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症,中国骨伤； 2.不同作用方向的整复手法治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察，中国骨伤； 3.杠杆定位整复手法治疗腰椎间盘突出症临床对照试验，浙江中药大学学报； 4.杠杆定位手法治疗移行型腰椎间盘突出症影像学CT观察，中医临床与研究 5.杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症疗效观察，中医正骨 6.后伸定位手法治疗腰椎间盘突出症疗效观察，中国骨伤 7.主编腰椎定位学，新世纪全国定位医学系列教材，中国海洋出版社出版。 8.主编定位保健学新世纪全国定位医学系列教材，中国海洋出版社出版。 9.主编腰椎间盘突出症上海中医药大学出版,
