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1、胸部损伤 Thoracic trauma,第一节 概论 General discussion, 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）.8-10肋 （假肋）.11-12肋 （浮肋）.,肋骨 Ribsv,肋骨 Ribs,（12对
2、）,b.胸骨 （正位） The sternum,胸骨柄 Manubrium sterni,胸骨体 Corpus sterni,剑突 Processus xiphoideus,胸骨角Angulus sterni,b.胸骨 （侧位） The sternum,胸骨角 Angulus sterni,c.胸椎 Thoracic spine,（12块）,2.软组织 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉，神经。后方: 斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。,胸壁软组织 （前）,胸大肌 M. Pectoralis major,前锯肌
3、M. Serratus anterior,胸壁软组织,（后）,斜 方 肌 M.trapezius,背 阔 肌 M.Tatissimus dorsi,大菱形肌 M.rhomboideus major,大小圆肌M.Teres minor,肋间动脉 Arteria：,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下各一支。后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。,肋间静脉 Vein：,前方: 进入胸廓内静脉。后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉(左), 注入上腔静脉。,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,胸膜腔 Pleural cavity:, 是脏层胸膜和壁
4、层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成 Conformation,壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压 Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O,负压作用：,1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏,胸廓上口 Inlet of thorax:,组成：第一肋骨第一胸椎锁骨内容： 有气管, 食管, 神经和大血管。,胸廓下口 Outlet of thor
5、ax:,组成：第十二胸椎第十二肋骨肋软骨弓膈肌内容：食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管和下腔静脉。,膈肌（三个裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走神经通过。 主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和胸导管通过。 下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉通过。,膈肌（三个裂孔）,呼吸动作,吸气时：1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降, 上下径增大负压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.,呼气时：与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O,促使肺弹性回缩,二.胸部损伤分类,一.根据
6、损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤 二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤,钝性伤,1).病因:A.减速性暴力 B.挤压性暴力C.撞击性暴力 D.冲击性暴力2). 程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭C.心脏顿挫伤3).特点:多数病人不需要开胸手术治疗,穿透伤,1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤2.程度: :(较重)1).器官组织裂伤2).进行性出血3).特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗,闭合性损伤 Closed injury,1). 病因：挤压、 坠落、撞击、钝器打击等。2). 程度：轻度：胸壁软组
7、织挫伤, 单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤导致血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia, 头、颈、 肩和上胸部, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至出血点, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia as,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震伤 Blast injury of lung, 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。,开放性损伤 Open injur
8、y,1). 病因（Etiological factor）：利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。2). 程度 Level （均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。,贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道. 盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口的伤道。 切线伤Tangential wound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理2.院内急诊处理,1.院前急救处理,1)维持呼吸道的通畅;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔闭式
9、引流;4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .,2.院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,胸部损伤开胸探查指征 Explorator
10、y Thoracotomy,1). 胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞2.控制出血3.补充血容量,三. 诊断 Diagnosis,1. 病史 History:外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者。3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸.,体征 Physical sign:,1). 胸壁挫裂
11、伤2). 胸廓畸形 thoracic deformity3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸)7). 呼吸音减弱或消失,休克 Shock:,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少 导致循环衰竭。 心源性休克: 心包填塞所致。,四.治疗原则 Treatment:,轻度:镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸廓，清创缝合伤口.,重度:1.保持呼吸道通畅 .2 抗休克.3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）.4.胸
12、膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。,保持呼吸道通畅,1). 鼓励病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 4). 纤支镜吸痰 5). 气管内插管或气管切开,休克的防治:, 迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。,胸壁浮动与反常呼吸的防治,1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 3). 清除呼吸道分泌物 4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸 5). 抗感染,第二节,肋骨骨折Rib fracture,一、病因: e
13、tiology,1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 较少发生骨折4-7肋： 最常发生骨折8-10肋： 不易发生骨折。11、12肋： 较少发生骨折。,肋骨正侧观,肋骨骨折的发病率,二、病理生理 Pathophysiology,多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathophysiology: 1).纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克
14、。 回心血量减少, 循环障碍。 2）呼吸气体改变：（残气对流）残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,导致呼吸，循环衰竭。,纵隔扑动 残气对流,三、临床表现 Clinical Manifestation,1.症状：胸痛；气促，呼吸困难（重者）。 2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。,四、诊断 diagnosis,1.外伤史。2.阳性体征。3.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,五、治疗 treatment,1.闭合性单处肋骨骨折,治疗原则: 1). 镇痛2). 清理呼吸道分泌物3). 固定4). 防止并发症.,闭合性单处肋骨
15、骨折,1).胶布固定：a.胶布宽: 7-8cm. b.胶布长: 后起健侧脊柱旁，前过胸骨.c.深呼气后屏气时.d. 从后向前.e.依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度. 2).胸带固定 3).肋间神经封闭 4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.,闭合性多根多处肋骨骨折,1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。 2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。 3).内固定法: 适用于错位大，病情重。 4).清除呼吸道内分泌物,抗感染 5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,开放性肋骨骨折,1).清创缝合、包扎固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染,第三节 气 胸,Pneumothorax,气胸定义,胸膜腔内积气称为：气胸,右侧气胸 左侧气胸,病因 Etiology,1. 肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,分 类 Classification,1.闭合性2.开放性3.张力性,一闭合性气胸,Closed pneumothorax,1.定义 (definition),气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸,
