《病历书写规范及质量控制》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写规范及质量控制（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医务科,病历书写规范,病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。,病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病历书写基本规范的目的
2、和意义所在。,根据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后病历书写基本规范。2011年1月广西医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）。,病历书写基本要求,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得
3、自行滥造。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书写基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救
4、患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。,病历书写基本要求,第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际疾病分类（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。第十六条 医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得模
5、仿他人签名。,1.凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。2.医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险；（2）公费医疗；（3）大病统筹；（4）商业保险；（5）自费医疗；（6）新农合；（7）其他。应在“”内填写相应阿拉伯数字。,病案首页填写规范要求,病案首页填写规范要求,3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、学生等，但不能笼统填写工人。4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。,5.工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。6.户
6、口地址：按户口所在地填写。7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。,病案首页填写规范要求,8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3天。9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,病案首页填写规范要求,10.入院时情况危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者生命，需要立即抢救的急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者）。一般：指除危、急情况以外的其他情况。,病案首页填写规
7、范要求,11.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。,病案首页填写规范要求,13.出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。,病案首页填写规范要求,14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗
8、的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。,病案首页填写规范要求,15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：
9、胃（息肉）病损切除术。,病案首页填写规范要求,18.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。,病案首页填写规范要求,22.ICD10：指国际疾病分类第十版。 23.药物过敏：需填写具体的药物名称。 24.HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25.HCVAb：丙型肝炎病毒抗体。 26.HIVAb：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27.输血反应：指输血后一切不适的临床表现。,病案首页填写规范要求,28.诊
10、断符合情况：符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。,病案首页填写规范要求,临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。,
11、病案首页填写规范要求,29.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数及成功标准：（1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。,病案首页填写规范要求,（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。30.病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入院记录中经上级医师审核确认
12、的病例分型相吻合。,病案首页填写规范要求,31.签名医师：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,病案首页填写规范要求,编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。日期：由质控医师填写。32.手术、操作编码：指ICD9CM3的编码。,病案首页填写规范要求,33.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：
13、诊断及治疗性操作）名称。 34.麻醉分级：按ASA分级填写。 35.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、II/甲、II/乙、II/丙、III/甲、III/乙、III/丙。,病案首页填写规范要求,36.随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间37.示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。38.病案质量：按医院评审标准填写。,病案首页填写规范要求,住院病历书写内容及要求,入院记录书写内容及要求1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征
14、）及持续时间。要求：主诉要简明扼要，不超过20个字。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。不用诊断用语，不能用病名代症状。能反应疾病起病方式。如：持续时间为1h急性；持续时间为20年慢性要用医学术语，不照搬患者的言词。,入院记录书写内容及要求,3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史
15、、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 5.个人史：包括出生生长地，文化程度，工作性质条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好，性格、有无重大精神创伤史；男性患者的婚姻史以及有无冶游史。,入院记录书写内容及要求,6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容
16、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。,入院记录书写内容及要求,9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查号。 11.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 12.入院时病例分型：A、B、C、D四型。 13.书写入院记录的医师签名。 14.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。,首次病程记录书写要求,1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日、时、分急诊或非急诊入院。 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。 4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。,
