肝脾超声静课件

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1、,肝脏解剖及正常声像图,肝脏体表投影,一、正常解剖,肝脏(liver),大部位于右季肋部和上腹部，少部分向左季部延伸。 上界：锁骨中线第五前肋上缘。 下界：右季肋缘相齐。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏前面观,第八章 肝脏,肝脏分膈面和脏面： 膈面：光滑圆隆，分前面、上面及右侧面 脏面：微凹且不平 形态：立体楔形，右端粗大，左端扁薄,第八章 肝脏,“H”两条纵沟和横沟,右纵沟：前部胆囊窝后部下腔静脉窝左纵沟：脐静脉窝 静脉韧带 左纵沟前部有肝圆韧带， 走行于肝镰状韧带游离缘 内向下延伸至脐下。横沟：第一肝门（肝管、 门静脉、肝固有动脉、淋 巴管和神经出入）,一、正常解剖,一、正常解剖,第一肝

2、门脏面观,第八章 肝脏,排列：肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉。,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝周围间隙,膈下间隙,肝上间隙,肝下间隙,肝左上间隙,肝右上前间隙,肝右上后间隙,肝左下前间隙,肝左下后间隙（小网膜囊）,肝右下间隙,肝-肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通,一、正常解剖,第八章 肝脏,肝静脉,右肝静脉（位于右叶间裂内，912mm） 中肝静脉（肝正中裂内，8 11mm） 左肝静脉（位于左段间裂内，7 9mm ）,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（前面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,肝脏的血管分布与分叶分段（脏面观）,第八章 肝脏,一、正常解剖,脏面紧邻结

3、肠、胆囊胃、右肾、右肾上腺,第八章 肝脏,肝脏与周围脏器的毗邻关系,一、正常解剖,门静脉与肝静脉的关系,第八章 肝脏,自然树状分布，立体交叉走行,第八章 肝脏,肝脏分叶,最早：左右2叶,4叶5段：左外叶、左内叶 右前叶、右后叶,8叶：从肝手术分段切除和门静脉分支供血考虑,一、正常解剖,第八章 肝脏,意义：确定病变所在叶段，进行定位诊断,一、正常解剖,第八章 肝脏,二、检查方法,一、仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织的深度，尽可能采用高f聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz探

4、头，儿童可用5MHz探头。,肝脏超声检查方法,第八章 肝脏,二、检查方法,二、扫查前的准备单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹8h，检查前一天少吃油腻食物。,1. 仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检查体位。 2. 坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、 腹水或腹部胀气者，可采用此体位。 3. 左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变。 4. 右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。 5. 俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静脉。,三、体位,第八章 肝脏,二、检查方法,四、扫

5、查技术：实时超声检查1、左肋缘下斜断扫查 2、肝左叶纵断面扫查 3、肝右叶纵断扫查4、右肝叶肋缘下斜断面扫查5、沿右肋间斜断探查 6、沿门静脉表轴斜行扫查7、肝右冠状扫查,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏正常声像图,正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45度，右叶下缘角 75度。,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝右叶前后径：1012cm 肝右叶最大斜径： 1214cm 肝左叶前后径：不超过67cm 尾叶前后径：小于3

6、cm 门静脉主干内径：小于1.3cm 右支： 0.61.2cm 左支： 0.81.3cm 肝静脉内径： 小于1.0cm 肝内胆管: 左右肝管直径：正常小于0.30.4cm ，分支小于0.1cm 。由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。,正常肝脏超声参考值,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝实质呈弥漫性均匀一致分布的中低水平的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平可相对提高，同时远场出现衰减现象。注意：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：右肋缘下扫查画面的胆囊颈

7、部后方肝门区门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶,二、正常声像图,正常肝脏,1. 肝右静脉 2. 下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门 3. 膈顶,第八章 肝脏,肝静脉示意图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静脉,右肝静脉,左肝静脉,中肝静脉,第八章 肝脏,二、正常声像图,离肝血流，自成系统向第二肝门走行，内径逐渐增宽 注入下腔静脉。,正常肝脏,1. 肝右静脉 2.下腔静脉，肝右、中、左静脉汇合处为第二肝门 3. 膈顶,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,左叶纵

8、断切面,1.左叶 2.腹主动脉 3.心脏,肝脏(liver),轮廓：规则、光滑、清晰包膜呈线状。 大小：左叶 右叶 角度：左45 度 右75度 内部：均匀细小回声,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏(liver),肝、门静脉清晰自然 两者区分：两者十指交叉 回流两者相反 管壁回声不一,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,第二肝门斜断示意图,二、正常声像图,第八章 肝脏,第一肝门斜断面,二、正常声像图,第八章 肝脏,门静脉,PV为进肝血流，色彩随探头位置不同而异，脉冲多谱勒：PV频谱多谱勒曲线常表现为2个平台（S、D）及2个小凹陷（V、A），流速为15-20cm/s，呈向肝性连续低速血流

9、，呼吸周期中不下降至零值。,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝静脉,腔内呈现正、负变化的变向血流，离肝血流向下，称谷（S、D），返肝血流向上，称峰（A），在S、D双谷之间，有一向上的尖突，接近零流线，称V点，代表等容舒张期。,第八章 肝脏,二、正常声像图,目前可进行声学造影的脏器包括心、肝、肾、卵巢及乳腺等，腹部脏器中最常用于肝脏造影，由于不同的肝占位性病变血供不同，造影剂显示有不同特点，对肝脏肿瘤良恶性的鉴别，特别是微小病变的定性诊断很有帮助。根据造影剂到达动脉或静脉的时相时间分为 早期动脉相：从注射造影剂到门脉主干出现造影剂信号之前。 门脉相：门脉出现造影剂信号到注射后120

10、秒。 延迟相：即实质相，120秒以后至4-6秒造影剂从肝脏清除。,肝脏静脉声学造影,第八章 肝脏,二、正常声像图,第八章 肝脏,二、正常声像图,肝脏疾病超声诊断,三、病理声像图,(一)囊性占位1.肝囊肿2.多囊肝3.肝包虫4.肝脓肿,(二)实性占位1.肝血管瘤2.原发肝癌3.转移肝癌4.肝结核,一、肝占位性疾病,第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),肝囊肿并不罕见，多发于女性，男女之比约为1：4，可发生在任何年龄。病因尚不清楚，一般认为先天性，发病率2.5%-4.6%，40岁以上患病增加，80岁以上达7%。多数无症状，囊肿长大时可有右上腹疼痛，常常通过B

11、超体检而发现或病人因发现右上腹包块而就诊。一、病理囊肿呈圆形或近似圆形，囊壁较薄，一般不超过1mm，多数由单层柱状上皮细胞构成，故支持来源于肝管，囊内液呈淡黄色浆液性胶状物或棕黑色半固体状物。内含有血液、细胞碎片、胆固醇等成份，但极少有胆汁。,肝囊性占位性病变,特征：大小不一 壁薄圆形无回声侧方声影后壁增强效应 分寄生虫性和非寄生虫性两大类,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),椭、圆形无回声暗区或内出现微细回声。 壁薄而光滑侧方声影（lateral shadow） 可见侧方声影，后方回声有增强效应(Posterior echo enhance) CD

12、FI：壁和其内无血流信号。,超声诊断肝囊肿一般较容易，内径在5mm左右即被超声显示。,第八章 肝脏,肝囊肿,1. 肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2.囊壁后方回声增强,第八章 肝脏,三、病理声像图,三、病理声像图,肝囊肿(liver cysts),直径过大或多发性时 肝外形失常 压迫周围血管,第八章 肝脏,肝脏多发性囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏右叶囊肿,第八章 肝脏,三、病理声像图,第八章 肝脏,肝囊肿示意图,三、病理声像图,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脏多发性囊肿,三、病理声像图,多囊肝(Multiple cysts),肝体积增大外形失常 多个大小不等无回声 压迫周围血管,

13、第八章 肝脏,三、病理声像图,常伴有多囊肾多囊脾,多囊肝(Multiple cysts),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,Question 1,如何区别多囊肝和多发性肝囊肿？,多囊肝为先天性疾病，肝大，形态失常，表面凹凸不平，肝内散在或密集分布大小不等规则或不规则的囊性暗区反射，严重的无回声与无回声相通，其间无正常肝组织，肝内管道结构可以紊乱不清，常伴多囊肾或其他先天畸形。多发性肝囊肿一般少于10个，囊肿与囊肿之间的肝组织是正常，肝形态一般无变化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),一、病因、病理又叫肝棘球蚴病，是人畜共患疾病，

14、我国有两种，细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病，以前者最常见，细粒棘球蚴病终宿主为犬，中间宿主为羊、家禽和人，细粒棘球蚴经肠道、门静脉，到肝后发育成囊胞而继续生长，称为肝包虫病，生长速度内径1cm/年，可长至20cm。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二维声像图：分布：肝叶内一处或多处的单囊或多囊集合体（母子囊）。囊壁：前壁厚且增强，有时显示双层边缘，内层可脱落在囊腔呈漂浮不定的膜状，后壁增强，侧壁失落不明显。母子囊中，子囊侧壁更清晰，囊壁可钙化，呈强光点或强光带。内部回声：早期可为无回声，之后，出现细粒小体，为囊沙，囊胞可渐衰老，壁可钙化。CDFI：无彩色血流进入囊内。并发症：囊胞破入胆管可致黄疸及胆

15、管炎，引起胆管扩张。,声像图特点,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),疫区羊等接触史 Casoni试验阳性 囊肿多位于右叶 囊内可质性光点,囊肿附近组织反应性回声增强层 囊壁较厚可钙化 有囊中囊(mothers and sons cyst sign),第八章 肝脏,第八章 肝脏,三、病理声像图,根据病史发展有人将其分为四型 型：单纯囊肿伴内膜漂浮脱落 型：囊内伴有子囊和子囊间质 型：合并感染，脓液、子囊的囊沙混杂的回声。 型：无生命的，致密的钙化灶,声像图视脓肿所处的阶段而异：早期坏死液化期吸收好周期 病因诊断必须密切结合临床我国阿米巴性肝脓肿：细菌性肝脓

16、肿 为4：1,第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),第八章 肝脏,三、病理声像图,肝脓肿,1、阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫多经PV进入肝脏，于PV小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿，脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脓细胞、脓栓等，脓肿邻近组织可呈现炎性反应。2、细菌性肝脓肿：一般在败血症后细菌经肝动脉进入肝脏。通常为多发小型脓肿，少数为较大的脓腔，大体病理变化与阿米巴脓肿相似。小型脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展，融合成大脓肿。慢性脓肿壁可纤维化，甚至钙化。,第八章 肝脏,三、病理声像图,二、临床表现发热、右上腹疼痛、热度可高至39-40，疼痛多为持续性钝痛，呼吸时加重。阿米巴肝脓肿常有痢疾史，肝区明显压痛、扣击痛，严重者可有黄疸 ，白细胞或中性白分数增高。 三、声像图表现 1、肝脏：肝脏常有增大，以局限性增大较明显。 2、脓肿的形态：类圆形、椭圆形或不规则形。 3、脓肿壁：常较厚，厚度不均，内壁不规整，如虫蚀样或花边样，外彼比较圆整。 4、内部回声：呈无回声区，或低弱回声。 5、脓肿周围组织回声：因炎症反应，回声常有减弱，倘亦可稍增强，分界多不清晰，后方回声多有增强，是环状由亮渐暗的分布。 注意：早期肝炎期、早期脓肿期、脓肿液化期、慢性脓肿期不同声像图表现。,