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1、再生障碍性贫血 Aplastic Anemia,根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。,概 念,再障（AA）是由于多种多种原因引起骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特点为较严重的进行性贫血、出血和继发感染。,从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： （1）Fanconi贫血：一种罕见的常染色体隐性遗传性血液系统疾病 （2）家族性增生低下性贫血 （3）胰腺功能不全性再障 获得性： （1）原发性：不明原因 （2）继发性：药物及化学品、电离辐射、严重细菌感染、病毒性肝炎,分 类,除有典型再障表现外
2、，还伴有多发性的先天畸形(皮肤棕色色素沉着，骨骼畸形、性发育不全等)。其病因可能是染色体的异常。同时，还会伴有精子减少等其他特征。经常与其他疾病伴发，科学家一直在探索这个疾病的根本病因。 多于儿童期发病。男孩以47岁、女孩以610岁发病者较多。,根据发病机制分类： （1）造血干（祖）细胞内在缺陷：CD34+细胞减少与 病情严重呈正相关（2）造血微环境异常（3）免疫机制异常 ：大剂量免疫抑制剂可获缓解 近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。（4）遗传倾向,分 类,在欧美发病率为4.713.7/10万
3、日本14.724/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，青壮年居多 男性多于女性,流行病学,约50%75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关： 1.化学因素化学毒物：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。,病 因,2.生物因素 主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要 为丙肝，少数为乙肝。机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自
4、身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等,病 因,3.物理因素 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高 4.其他因素 自身免疫病与再障 妊娠与再障,病 因,1造血干细胞缺陷（种子学说）包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情的严重程度呈正相关。 2造血微环境异常（土壤学说）造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激
5、因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功,发病机制,3免疫功能异常（病虫害）AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一,发病机制,4遗传倾向AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高
6、，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关,发病机制,重型再障 非重型再障急、快、重 缓、慢、轻 1.贫血 多进行性加重；症状明显 呈慢性过程，可短时改善 2.感染 多有急性发热，呈高热， 高热少见，常为上感，迅速形成败血症， 重症及败血症少见呼吸、消化、皮肤感染 3.出血 重，早期，皮肤黏膜， 皮肤黏膜为主，可见内脏出血， 内脏出血少见，严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血,临床表现,Purpura,Face Pallor,Petechia Ecchymosis,Hematoma,1血象 SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值1510
7、9/L。白细胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高。血小板20109/L NSAA减少程度弱于SAA,实验室检查,2BM SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少,实验室检查,再障骨髓涂片,再障骨髓涂片,3发病机制相关检查CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性,实验室检查,4.其它检
8、查 （1）骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血 （2）造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少 （3）用核素扫描检查造血面积：可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血,实验室检查,1AA的诊断标准 （1）全血细胞减少，网织红1%，L比例增高 （2）一般无肝脾肿大 （3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加） （4）除外引起全血减少
9、的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等 （5）一般抗贫血治疗无效,诊 断,2AA分型诊断标准 .SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项：网织红1%，绝对值15109/LN0.5109/LPt20109/L BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N0.2109/L则为极重型AA .NSAA型：又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-型标准则称为SAA-型,诊 断,
10、鉴别诊断,3. AL BM中原始细胞30%4.骨髓转移瘤：骨髓中可找到肿瘤细胞浸润,2MDS 其RA型很似CAA，但RA有病态造血，BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达，可有染色体核型异常，细胞培养集簇增多、集落减少,1PNH 有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham试验阳性,一、支持治疗 1保护措施 防治感染、防止出血、终止有害因素影响、加强护理等2对症治疗 纠正贫血：输入浓缩红细胞控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；可输入血小板；酌情补充凝血因子抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏，及时
11、给予强力抗生素护肝及其它支持治疗,治 疗,二、针对发病机制的治疗 1免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程 环孢素A（CSA）：适用于所有再障。36mg/Kg.d，疗程为612月。注意肝、肾及消化道反应 其他：甲强龙、CTX等 2促进造血治疗 雄激素：适于全部再障。康力龙2mg.Tid，安雄40 80 mg.Tid，丙睾100mg/天。起效需36个月 造血细胞因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、G-CSF、GM-CSF等,治 疗,三、BMT多适用于急性再障，年龄40岁，有合适的供者 四、中药治疗多用于慢性再障 五、改善造血微环境的治疗：如阿尔法骨化醇、骨化三醇等,治 疗,
