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1、急性卒中溶栓最新进展,2,什么是缺血性卒中最有效的治疗？,3,4,TOAST CISS (Chinese Ischemic Stroke Subclassification),粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性 穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,纲要,缺血性脑卒中的识别 溶栓治疗的靶标和筛选方法 特殊病例的溶栓治疗,纲要,缺血性脑卒中的识别,突发神经功能缺损临床特点 + 头部影像学检查确定卒中
2、的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗,诊断程序,急性卒中患者急诊诊断项目,PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769775.,类卒中样疾病,纲要,缺血性脑卒中的识别 溶栓治疗的靶标和筛选方法,脑血管床的示意图： 显示了不同的再灌注方法，其中一些仍处于实验阶段,半暗带的比率与再通的时间,From: Hammer: Neurolog, Volume 9(6).November 2003.280-289,A schematized model of the penumbra with different degrees of tissue dam
3、age: white = benign oligemia, yellow = tissue at risk, and black = irreversibly damaged tissue.,溶栓治疗的目标,筛选溶栓治疗患者的策略,根据发病时间和普通CT/MRI 用多模式影像来选择超时间窗的患者进行再灌注治疗 根据临床-弥散不匹配选择患者,选择rt-PA治疗的急性缺血性卒中患者 （国外目前文献）,入选标准 年龄18岁 临床确诊缺血性卒中且有神经功能缺失 明确的发病时间180min（185 mm Hg或DBP 110 mm Hg,18,溶栓适应证 （2005年国内脑血管病防治指南）, 年龄187
4、5岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,19,溶栓禁忌证 （2005年国内脑血管病防治指南）,既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过
5、肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,20,溶栓治疗注意事项 （2005年国内脑血管病防治指南）, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，
6、更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,21,溶栓治疗注意事项 （2005年国内脑血管病防治指南）, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d， 共10天，以后改为维持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,22,溶栓治疗建议 （2005年国内脑血管病防治指南）,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代
7、发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,23,溶栓出血转化的风险 （2005年国内脑血管病防治指南）,血糖升高；糖尿病病史 基线症状严重 高龄 治疗时间延迟（每延迟20-30分钟，疗效下降10%） 既往阿司匹林服药史 既往有充血性心力衰竭病史、心源性栓塞、细菌性心内膜炎 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 违背NINDS协议,急性缺血性卒中溶栓后出血性转
8、化的危险因素,纲要,缺血性脑卒中的识别 溶栓治疗的靶标和筛选方法 特殊病例的溶栓治疗,一老一小倍受关注,年龄本身是卒中死亡的最重要的独立危险因素，是因为老年患者比年轻患者更容易出现并发症，具有更高的病死率。 对比80岁以上和小于80岁患者静脉应用rt-PA治疗卒中的6项试验，发现大于80岁的患者发生sICH的风险并未增加，但80岁以上的患者3个月的死亡率较80岁以下者高3倍，且更难取得良好预后。 临床试验没有纳入18岁以下的卒中患者。只报道过少数年龄在12至16岁之间的溶栓病例中没有发现并发症，且预后良好。,Engelter ST, et al. Age Ageing. 2006;35:572
9、580；Gorman MJ, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;13:285287. Albisetti M. Thromb Res. 2006;118:95105,后循环卒中,大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中。 早期用于治疗基底动脉血栓形成是由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓。 开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效。 Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似。 一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的
10、meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。,Hacke W, et al. Stroke. 1988;19:12161222；Lindsberg PJ, et al. JAMA. 2004;292:18621866；Lindsberg PJ, et al. Stroke. 2006;37:922928.,严重的卒中,严重卒中患者（NIHSS评分20）是否应用rt-PA均预后不良？因为这些患者的出血风险较高。NINDS的事后分析、NINDS的荟萃分析、ECASS和 ATLANTIS试验所显示，这些患者仍可能从治疗中获益。 超过1/3大脑中动脉
11、供血区的早期缺血迹象（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）是决定是否溶栓治疗还有争议。 一项1205例常规临床治疗急性缺血性卒中的研究表明超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血改变并非和不良预后相关，这些结果表明头CT扫描的早期缺血性改变对卒中发生3小时以内而无其它排除标准的患者并不是决定静脉溶栓的关键。,The NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;28: 21092118；Kwiatkowski T, et al. Ann Emerg Med. 2005;45:377384；Demchuk AM, et al. Stroke. 2005;3
12、6:21102115；Patel SC, et al. JAMA. 2001;286:28302838,轻症或症状迅速改善的患者,很多卒中患者没接受rt-PA静脉溶栓是因为症状轻微或卒中症状正在改善而风险收益比并不确定。 这些病例中的有些预后不好。 NINDS试验的事后亚组分析显示轻微卒中症状患者用rt-PA静脉溶栓的疗效和整个队列的总治疗效果没有差异。 大约1/3就诊时神经功能缺失症状迅速改善的急性卒中患者随后加重。有报道19例症状迅速改善的患者静脉用rt-PA治疗后预后良好。,The GUSTO investigators. N Engl J Med. 1993;329: 673682；B
13、rass LM, et al. Stroke. 2000;31:18021811.,卒中时癫痫,由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列。 核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中。,Selim M, et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14:5457；Sylaja PN, et al. Stroke. 2006;37:915917.,3个月内有卒中史,急性心肌梗死患者的溶栓试验中将近期3个月有新发卒中的患者作为
14、排除标准，因此对先前的卒中与脑出血的相关风险发生率的资料不多。,近期有心肌梗死的卒中患者,心包炎是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常常发生心包积液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治疗有心包积血和致死性心包填塞的风险，然而欧洲指南的禁忌症中并不包括近期心肌梗死。,Kremen SA, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;20:478479,颈动脉夹层患者,颈动脉夹层占年轻卒中患者的10%。溶栓治疗理论上可能会加重血管壁血肿。 已有50多例颈动脉夹层所致的急性卒中患者静脉溶栓治疗的报道，溶栓治疗是安全有效的，没有观察到新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。,Geo
15、rgiadis D, et al. Neurology. 2005;64:16121614.,颅内动脉瘤或动静脉畸形,以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。 目前只有少数病例报道。,Kane I, et al. Cerebrovasc Dis. 2005;20:5152.,心脏附壁血栓,心脏血栓不是静脉应用rt-PA的既定禁忌症，但溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险。 急性心肌梗死接受系统性溶栓治疗的患者中观察到1.5%出现血栓栓塞并发症。 一项研究报道了5例合并心脏血栓的静脉rt-PA溶栓的卒中患者，没有发现早期全身或脑栓塞，其中2例完全康复，另外2例3个月时效果良好，还有1例后期再发脑栓塞而死亡。 也有静脉rt-PA治疗缺血性卒中导致脑栓塞再发、栓塞性心肌梗死、下肢动脉栓塞的病例报道。,
