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1、,人工气道管理,重症医学科 王苏苏,人工气道,人工气道的建立： 当自然气道不再行使其正常功能时 主要目的： 保持气道通畅 清除气道分泌物 进行机械通气,人工气道的管理,人工气道的种类 人工气道气囊的管理 气道内分泌物清除 人工气道的湿化,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类： 咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道 气管内气道 气管插管 气管切开,口咽通气道,主要作用 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用，起到牙垫作用 合并症：口腔黏膜溃疡、口咽部创伤、喉痉挛、低氧血症,口咽通气道的结构,口咽通气道 型号选择和放置位置,近端： 两唇和上下牙齿之间 远端： 舌和咽后壁之间 宽度： 接
2、触上下颌2-3颗牙齿,口咽通气道的放置方法,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒患者,气管内气道,气管插管 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,气管插管的结构,气管插管的种类,优点：易于插入，适于 急救。管腔大， 易于吸痰。 缺点：容易移位、脱出， 不宜长期使用。不 便于口腔护理，可 引起牙齿脱落、口 腔出血。,经口插管优缺点 经鼻插管优缺点,优点：易于耐受，留置时间较长，易于固定，便于口腔护理，患者可经口进食。缺点：管腔小，吸痰不方便不适于急救。易发生出血、鼻骨折可合并鼻窦炎、中耳炎等。,气管插管的配合,准备 物品 导管的选择 体
3、位 局部表面麻醉、润滑,物品准备 带气囊导管、喉镜、导管芯、其他 如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、 简易呼吸器 药品准备 肌松剂、麻醉剂、镇静剂,体位准备 平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备,气管插管的配合,插管 插入喉镜 清理口腔 依次暴露口咽、会厌和声门 将导管送入（导丝或插管钳）确认位置固定与连接,人工气道建立后的管理,确定导管位置不移位成人为222（左右支气管分叉即隆突上1-2）。固定并记录好插管的长度。气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。在麻醉清醒后需要注意沟通。 凡插管后的病人要适当
4、的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。,防止意外拔管 患者方面的原因有 谵妄： 意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。 疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留出现头痛、烦躁。 与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。 医院方面的原因有 危险因素：ICU特殊的环境。 相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。 技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰、气囊 处置不当、充气不够。,意外拔管的处置 气管插管 8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气 囊 ，送回原来深度 。8 :气囊放气 ，拔管 ，鼻导管或面罩给氧观察病情变化 ，必要时重新插入。 气管切开 48小时内，耳科医生处理 。 窦道形成
5、后，吸痰，放气囊，重新插回导 管，重新固定。,气管插管并发症,机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、 食道损伤。 迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。 浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。 与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞。（2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。（3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。,气切套管的种类,气管切开并发症,早期并发症（24h内）： 出血 气胸 皮下气肿、纵隔气肿 后期并发症： 切口感染 气道梗阻 吞咽困难 气管食管瘘 气道狭窄,气管切开的护理,妥善固定：正中直立位，48h内严防滑脱、移位 密切观察伤口有无渗血、皮下气肿、感染
6、等并发症 气管切开换药每天2次。 使用金属套管时，内套管每班清洗消毒。 拔管的护理,喉罩,喉罩的应用,适用症： 各种场合的急救 在需要麻醉的眼科、耳鼻喉科等头面部手术中，可代替气管插管 不能进行气管内插管的病例 气管、喉头的检查和气管内异物的清除,插管型喉罩,引导气管插管: 通气+插管 专用气管插管,确保插入成功率,及减少创伤性,人工气道的管理,人工气道的种类 人工气道气囊的管理 气道内分泌物清除 人工气道的湿化,人工气道气囊的种类,低容高压型气囊 高容低压型气囊,人工气道气囊的作用,固定 防止脱管 密闭气道 保障正压通气 防止误吸 减少VAP的发生,人工气道气囊管理,理想的气囊充气：封闭气道
7、足以维持潮气量和防止误吸，同时又不 影响气管粘膜的毛细血管血流灌注。 检测方法： 手捏感觉法 最小闭合技术、最小漏气技术 压力表检测,人工气道气囊的管理,定期检测 推荐使用压力表检测，维持气囊内压力于25-30cmH2O之间 不常规放气,人工气道的管理,人工气道的种类 人工气道气囊的管理 气道内分泌物清除 人工气道的湿化,气道内分泌物的清除,常规气管内吸痰 按需吸痰 纤支镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断 气囊上滞留物的清除,密闭吸痰管的使用,带深度标记的双密度可更换吸痰管,滴注/灌洗接口,通路转向阀,保护套,保护帽,双向旋转弯管接头,带安全盖的负压吸引控制阀,密闭吸痰管的使用,密闭吸痰管的
8、使用,床旁纤支镜操作,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成 口咽部分泌物 胃内容物 气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,气囊上滞留物清除方法,声门下分泌物引流（Subglottic secretions drainage， SSD）持续声门下分泌物引流（CASS）间断声门下分泌物引流（IASS）气流冲击法（简易呼吸器）,声门下分泌物引流,气管导管：导管弧形背侧附有吸引管 腔，其开口位于气囊上1cm左右半卧位，气囊压力保持在25-30 cm H2O气囊上腔隙冲洗：滞留物较粘稠时配合使用,气流冲击法,原理：于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较
9、大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低足高位 充分吸引气管内及口鼻腔内分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气。 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物。 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,人工气道的管理,人工气道的种类 人工气道气囊的管理 气道内分泌物清除 人工气道的湿化,机械通气临床应用指南 重症医学分会（2006年）,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出
10、，降低呼吸道感染的发生 。,气道湿化方法,电热恒温湿化器 人工鼻 雾化吸入 加热呼吸机管道 气道内直接滴注加湿,电热恒温湿化器,电热恒温湿化器,模式有创湿化正常情况37（35.5-39）无创湿化正常情况31,运用加热湿化器时感染控制,严格的终末消毒 加水时避免断开呼吸机 及时清除管路中冷凝水 避免湿化罐内液体过多 勿将积水回倒至湿化罐和气道内,保留人工气道患者气道的湿化,人工鼻 雾化 加温呼吸机管道,人工鼻,可以保湿、保温 增加气道阻力 有增加感染的可能,雾化吸入,类型 超声雾化 氧气驱动雾化 注意 小雾量，短时间，间歇雾化，效果较为满意 结合叩背，痰液引流,加温呼吸机管道,气道内直接滴注加湿,间断推注法 持续滴注法,湿化液的选择,蒸馏水 灭菌注射用水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 1.5%碳酸氢钠溶液,湿化液的选择,蒸馏水 灭菌注射用水 生理盐水 生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。 0.45%氯化钠溶液 浓缩后浓度接近生理盐水，对气道刺激性比生理盐水小。 1.5%碳酸氢钠溶液 具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。 碱性环境，抑制真菌生长。,谢谢,
