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1、妊娠合并外科疾病,妇科 丁静沙,妊娠期急性腹痛,妊娠并发症： 1.流产 2.异位妊娠 3.黄体破裂 4.早产、临产 5.胎盘早剥 6.子宫破裂 7.HELLP综合征 8.妊娠期急性脂肪肝 9.卵巢囊肿破裂、蒂扭转 10子宫肌瘤红色变性,妊娠合并症 1.急性胃肠炎 2.急性阑尾炎 3.急性胆囊炎 4.急性胰腺炎 5.急性肾盂肾炎 6.肠梗阻 7.消化性溃疡穿孔 8.泌尿系结石,特点,1、妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度 2、妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显 3、此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大 4、疾病的处理需多
2、个科室的共同协作,死亡率,1989-1998十年期间，上海市孕产妇死亡273例，其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11例（占4.03%）。,妊娠合并外科疾病急腹症孕产妇死亡原因顺位,妊娠合并急性胰腺炎，占54.6%（6/11） 妊娠合并急性化脓性胆管炎，占18.2%（2/11） 妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔，妊娠合并肠梗阻、肠穿孔，妊娠合并原发性腹膜炎各1例，并列第3位，各占9.1%,内容,妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并胆石症 妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并肠梗阻,急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科合并症 占妊娠期外科急腹症手术的2/3,随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位,妊娠期阑尾位置的
3、变化,妊娠期阑尾炎的特点,妊娠不诱发阑尾炎，80%发生于妊娠中晚期 误诊率高：临床体征不典型 炎症不易包裹与局限，易发生阑尾穿孔 孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率升高,1.盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强 2.子宫妨碍大网膜的防卫功能 3.增大的子宫减弱腹壁的防卫功能 阑尾位置的变化、子宫的掩盖,炎症 宫缩,临床表现与诊断,妊娠早期 与非孕期基本相同70-80% 转移性右下腹痛 妊娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛WBC大于15*109/L,鉴别诊断,处理,不主张保守治疗 确诊抗炎+手术 高度怀疑剖腹探查 切口：早中期-麦氏点切口中晚期-压痛最明显处剖腹
4、探查-郑重或旁正中,术后,腹腔引流 剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重近预产期或胎儿基本成熟病情严重，阑尾暴露困难 继续抗炎 甲硝唑 保胎治疗,急性胆囊炎和胆石病,70%急性胆囊炎合并胆石病 胆汁排出不畅继发细菌感染,相互影响,血液及胆汁内胆固醇,孕激素,胆道平滑肌松弛 胆囊运动能力,胆汁淤积,胆固醇沉积,结石,急性胆囊炎,坏死、穿孔，胆汁行性腹膜炎,漏诊 误诊,发热、疼痛,诱发宫缩,胎儿窘迫,流产 早产,临床表现与诊断,与非孕期基本相同上腹阵发性绞痛，向右肩反射恶心、呕吐、发热墨菲征阳性B超-重要依据,治疗,保守治疗为主控制饮食 禁食、胃肠减压高糖、高蛋白、低脂肪流质抗生素解痉、止痛保
5、守失败-手术,妊娠合并急性胰腺炎,发病率：1/1000-1/10000，与非孕期相同 多发生于妊娠末期与产后,死亡率,孕妇的死亡率为37% 胎儿的死亡率为37.9% 国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位（54.6%），误诊率达72.7%,病因,胆石症 高脂血症 有专家分析妊娠合并急性胰腺炎61例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率（47.4%）；其次是高脂血症（39.8%）。,妊娠期急性胰腺炎的特点,妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期，而且并发症多，病死率高。其机制可能是：1.妊娠加重营养代谢障碍2.妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源
6、性内毒素的吸收，加重多脏器功能紊乱综合征，导致病死率增高3.妊娠期各个脏器的负荷增加，对损失的耐受能力降低,妊娠期急性胰腺炎的特点,易误诊原因：妊娠期胰腺的位置相对较深，体征不典型，炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现，如果产科医生缺乏对本病的认识，可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时，出现腹肌紧张，呈板样强直，有压痛，体温升高或出现休克，误认为胎盘早剥。,诊断（与非孕期相同）-症状,1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，疼痛可向左肩或背部放射； 2.恶心呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不减轻 3.发热：初期常呈中度发热 4.低血压和休克”仅见于出血坏死性胰腺炎 5.水电解质及酸碱平衡紊乱
7、：脱水、代酸，低钾、镁、钙； 6.黄疸：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。,诊断（与非孕期相同）-体征,水肿型 上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛 出血坏死型1.肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可出现。2.Grey-Turner征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色3.Gullen征：脐周皮肤青紫,诊断-实验室检查,淀粉酶测定血淀粉酶在起病后6-12h开始升高，48h开始下降，持续3-5天；尿淀粉酶在发病后12-24h开始上升，下降较慢，持续1周；常测定血清胰淀粉酶同工酶（AMY-P）大于200u/L;淀粉酶的高低与病情轻重无关。,诊断-实验室检查,血脂肪酶测定血脂肪酶常在发病后24-72h开始上升，持
8、续7-10天；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；特异性较高。,诊断-实验室检查,其他白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。,诊断-辅助检查,B超和CT检查B超检查见胰腺弥漫性增大，还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。CT检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肝炎 肠梗阻 重度子痫前期并HELLP综合征,治疗原则,妊娠期急性胰腺炎水肿型占90%，主要是保守治疗。,治疗：一般治疗,禁食 胃肠减压 静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。 抗炎治疗 解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉
9、药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约肌痉挛）。,减少胰液的分泌,治疗：特殊治疗,抑制胰腺外分泌 H2受体阻滞剂（如奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁） 抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品） 生长抑素（如施他宁）胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯,治疗：手术指征,术前难以排出其他原因所致的急腹症患者 积极内科治疗后病情仍在加重，且B超、CT显示胰腺外浸润范围仍在扩大者 合并胃肠穿孔者，出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗,产科处理,预防早产：孕妇并发急性胰腺炎约75%发生在晚期妊娠，其早产发生率高达60%。,产科处理,终止妊娠指征： 孕妇已临产者可自然分娩，胎心胎动小时者可引产分娩。 胎儿窘迫者
10、估计胎儿娩出后有生存能力，应及时行剖宫产。 孕妇急诊入院行剖宫产时，若术中发现腹膜增厚，腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体，大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现，要考虑到胰腺炎，请外科协助治疗。,急性肠梗阻,以肠粘连、肠扭转多见 对母婴威胁很大,妊娠与肠梗阻的关系,粘连的肠管,盆腔内肠管,肠管平滑肌,肠系膜过长或过短,牵拉,挤压,张力降低,肠麻痹,妊娠期肠管位置改变,增大的子宫,孕激素,扭曲或闭塞,临床表现和诊断,常务典型症状和体征 阵发性腹部绞痛 恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便 腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进结合超声和X线检查,治疗,原则与非孕期相同非绞窄性肠梗阻保守治疗禁食，胃肠减压纠正水电解质、酸碱平衡紊乱抗生素预防感染绞窄性肠梗阻尽早手术,肠梗阻保守治疗未缓解者妊娠早期：先人流，观察后再手术妊娠中期：手术后保胎治疗妊娠晚期：先剖宫产，再做肠梗阻矫治术 假性肠梗阻 保守72小时,
