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1、2018/9/18,1,山西医科大学第一医院急诊科王晓卉,急性有机磷农药中毒,2018/9/18,2,急性有机磷农药中毒内容病因与中毒机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 急救处理 注意事项 预防,2018/9/18,3,有机磷农药（Organophosphorus pesticides) 是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为：1、有机磷杀虫剂2、除草剂3、杀菌剂 大部分有机磷农药用做杀虫剂,2018/9/18,4,杀虫剂的应用,2018/9/18,5,有机磷杀虫剂的特点： 用药量小 毒力大杀虫谱广,2018/9/18,6,有机磷杀虫剂方式：1、触杀2、胃毒3、 熏杀4、内
2、吸作用 等等，因此它对人畜较易引起中毒。,2018/9/18,7,各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格,2018/9/18,8,有机磷农药简介,是一种含磷的有机化合物 主要为农业及环境杀虫剂 剧毒类: 对硫磷 (E-1605 ，一扫光)，内吸磷 (E-1059 ，杀虱多) , 甲拌磷（)。 高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷 中毒类：敌百虫、乐果甲基内吸磷等 低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等,2018/9/18,9,乐果,2018/9/18,10,甲醇磷,2018/9/18,11,有机磷农药,2018/9/18,12,一、有机磷农药中毒的病因与中毒机制,2018/9/1
3、8,13,中毒的病因1、生产性中毒 杀虫药精制、出料和包装过程2、使用性中毒 药物污染皮肤由皮肤吸收3、生活性中毒 误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。,2018/9/18,14,毒物的吸收和代谢主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收。有机磷农药主要在肝内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，经水解后降低毒性。有机磷农药排泄较快。吸收后612小时达高峰，24小时内通过肾排泄，48小时后完全排出体外。,2018/9/18,15,有机磷农药可以通过不同状态 （气态、蒸汽态、气溶胶态、液态） 较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜 吸收进入生物体而较快的引起中毒。,2018/9/18,16,2018/9/1
4、8,17,有机磷农药的中毒机理,主要是农药选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递 介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱 能受体（ AChR）导致胆碱能神经系统功能严 重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,2018/9/18,18,胆碱能神经及其递质,乙酰胆碱（ACh）是胆碱能神经末梢释放 的神经递质，广泛存在于脊椎动物和许多无脊椎动物中，是维持最基本生命活动的最重要的递质。,2018/9/18,19,胆碱能神经及其递质,ACh除作为递质起作用外，还在中枢起调质作用， 主要通过神经元轴突末梢的N或M受体调节 Ach 或其他递质如多巴胺、 谷氨酸、-氨基
5、丁酸等的释放。 因此， 胆碱能功能异 常与许多疾病有关。,2018/9/18,20,2018/9/18,21,有机磷毒物抑制ChE活性,Ach大量累积,中枢、M样和 N样中毒症状,ChR NChR,MChR NChR 失敏,MChR构象改变,MChR对ACh敏感性增加,MChR对拮抗剂敏感性减弱,中毒症状加重，出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,药物疗效减弱,有机磷毒物中毒的毒理作用,美加明,中枢,2018/9/18,22,呼吸中枢（延桥脑）,主要吸气中枢,背侧呼吸细胞群 M受体 N受体,膈神经,腹侧呼吸细胞群 M受体 N受体,肋间外神经,辅助吸气中枢,ChE活力,ACh,M、N受体,神经,节律
6、性传出冲动紊乱和停止,膈肌和,肋间外肌停止节律性收缩,吸气停止,有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用,膈 肌,肋间外肌,2018/9/18,23,有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素,1. 中枢呼吸抑制； 2. 支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3. 血管扩张，血压下降，导致循环衰竭； 4. 隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5. 中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。,2018/9/18,24,二、有机磷农药中毒的临床表现,2018/9/18,25,临床表现1、潜伏期2、中毒症状3、急性中毒分级,2018/9/18,26,潜伏期与有机磷农药摄入途径、品种、剂量及摄入者的健康状况
7、等因素有关。口服中毒：10分钟1小时出现症状，2小时内达高峰。但口服量大或空 服者可在几分钟内发病，迅速进入昏迷。,2018/9/18,27,呼吸道吸入者：一般23小时后出现症 状，但一次吸入大量者可迅速发病。 皮肤吸收多者：在26小时发病，也有810 小时后发病。吸入剂量越大，发病越快，病情越重。,2018/9/18,28,中毒症状：（1）、毒蕈碱样症状： （2）、烟碱样症状： （3）、中枢神经系统症状： （4)、局部症状：,2018/9/18,29,有机磷农药中毒症状和体征作用类型 作用部位 作用性质 症状和体征毒蕈碱样 腺体: 汗腺 分泌增加 出汗 作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分
8、泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌: 支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难胃肠道 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁膀胱逼尿肌 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、 肉接头 呼吸困难中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹,2018/9/18,30,有机磷农药不同途径中
9、毒的临床表现特点,2018/9/18,31,急性中毒的分级急性有机磷农药中毒 根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力分为1.轻度中毒2.中度中毒 3.重度中毒,2018/9/18,32,1.轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到 50%70% 。,2018/9/18,33,2.中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到3050% 。,2018/9/18,34,3.重度中毒 在上述症状进一步加重中, 中枢症状更为突出。 表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐;
10、全血ChE活力在30%以下。,2018/9/18,35,一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤; 如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒; 出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为重 度中毒。,2018/9/18,36,有机磷农药中毒的特殊表现,中间综合征( IMS,)反跳迟发性神经病变,2018/9/18,37,中间型综合征出现在AOPP后14天最突出的临床表现为肌无力，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现,2018/9/18,38,IMS的表现有：病人发生胸闷、声嘶、咀嚼无力、张口、 呛咳、吞咽困难、眼球活动受限、抬头困 难等，但神志清楚，感觉无异常、严重者 可迅速
11、呼衰，呼吸机麻痹死亡。,2018/9/18,39,IMS的发生：可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分，胆碱酯酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。,2018/9/18,40,反跳：（多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒）临床表现：症状经治疗缓解后突然出现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很快死亡，部分病人猝死。多见于急性中毒后28天。,2018/9/18,41,迟发性多神经病（包括迟发性周围神经炎）一般在急性中毒症状消失后12周开始发病，有的延迟到24周起病。其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农药作用下老化，导致周围神经和脊髓长束轴索变性，续发脱髓鞘改变，变性常由
12、长而粗的神经纤维远端开始，逐渐向近端发展，从而产生一系列的临床症状。也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关。,2018/9/18,42,有机磷农药中毒反跳与猝死的发生原因,1. 有机磷农药继续或再次被吸收。 2. 抗毒治疗药物应用不当。 3. 中毒后接受治疗不及时或较晚。 4. 有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。,2018/9/18,43,三、有机磷农药中毒的实验室检查,2018/9/18,44,实验室检查：1、血胆碱酯酶活力测定 2、毒物鉴定 3、血液检查,2018/9/18,45,胆碱酯酶活力测定ChE活力测定是诊断有机磷杀虫药的特异性试验指标。对中毒程度轻重、疗
13、效判定和预后估计极为重要。（低于正常值的80以下有意义）,2018/9/18,46,毒物鉴定血、胃液或呕吐物中检出，有机磷物或尿中检出有机磷的分解产物。,2018/9/18,47,血液检查严重时WBC增高，中、重度中毒者应查血清淀粉酶、心肌酶等，有助于临床治疗和判断预后。,2018/9/18,48,四、有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断,2018/9/18,49,诊 断 的 主 要 依 据1.有机磷农药接触史2.呼气、呕吐物或体表有特异大蒜味3.有胆碱能神经兴奋表现4.血液胆碱酯酶活力下降,2018/9/18,50,发病前12小时内的有机磷农药接 触史对诊断有较大意义, 而发病前一天 以上的接触史
14、对急性中毒诊断一般无意 义。因此, 绝对不能把发病前几天的接 触史也列为急性中毒诊断的主要依据。,2018/9/18,51,有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷农药中毒; 如四个症状或体征中仅出现三个, 也应考虑为有机磷农药中毒。,2018/9/18,52,鉴别诊断：（一）、与胃肠炎，中暑等鉴别：（二）、与其他种类农药中毒鉴别：,2018/9/18,53,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响或吃不洁食物 变质食物 体温 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上 皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活力 降低 正常 正常 正常,
