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1、护理查房,查房人 赵巧改 指导老师 吕敏,主要内容,基本资料 简要病史 辅助检查 治疗原则 护理问题 潜在并发症 相关专业知识,基本资料,床号 1床 姓名 范宏琴 性别 女 年龄 39岁 住院号 11095797,诊断,乙状结肠造口术后 造口还纳术后 部分小肠切除术后 直肠乙状结肠吻合术后,简要病史,患者三月前因乙状结肠穿孔致弥漫性腹膜炎，在我院行乙状结肠造口术，欲行乙状结肠造口还纳术入院。于5.6在全麻下行造瘘口还纳，部分小肠切除，直肠乙状结肠吻合术。带回导尿管，肛管，伤口引流管各一根接引流袋，引流畅，予妥善固定并告知注意事项，医嘱予I护 禁食水，医生在床边行胃肠减压术，术中顺利。 5.10
2、拔除胃肠减压管,简要病史,5.14拔除肛管与导尿管。 5.19患者频繁呕吐，再次行胃肠减压术 5.20消化道造影显示小肠不完全性梗阻，予置入小肠梗阻管。 5.29置入中心静脉导管 目前，患者神志清楚，I护 禁食水，左下腹伤口引流管一根，ADL评分为70分，管道滑脱评分为6分，患者近日呕吐频繁，引流液普通培养加药敏，结果为屎肠球菌，医嘱予生理盐水持续冲洗腹腔， 换药Prn。,辅助检查,治疗原则,抗感染：头孢唑肟钠 甲硝唑 营养：力文 绿支安 脂溶性维生素 卡文 护胃：泮托拉唑 补液：VitC VitB6 KCL I护 禁食水 口护 腹腔持续低流量冲洗 换药Prn 小肠梗阻管置入中,护理诊断及措施
3、,（一）焦虑:与担心手术及预后有关（5.6） 护理目标：患者焦虑感减轻 护理措施： 1 和患者交流，了解患者思想和情绪变化 2 心理疏导，让患者树立积极乐观的生活态度 3 教会患者心理放松方法 4 适当介绍手术相关知识，如麻醉、术前禁食水、个人卫生等 5 和家属沟通，建立社会支持系统 评价：5.5患者情绪稳定；5.6手术,停止该护理问题,5 和家属沟通，建立社会支持系统 效果评价：5.5患者情绪稳定，5.6手术，停止该护理问题,护理诊断及措施,（二）自我形象紊乱：与乙状结肠造口有关（5.3） 护理目标：病人适应造口，提高自护能力 护理措施： 1 帮助病人和家属逐渐接受造口，并参与造口护理 2
4、鼓励病人逐渐适应造口，恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动 3 护理过程中保护病人的隐私与自尊,4 指导病人自我护理的方法 效果评价：5.5病人接受造口并熟练自我护理造口，5.6手术，停止该护理问题,护理诊断及措施,（三）电解质紊乱：与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.7） 护理目标：保持水、电解质平衡 护理措施： 1 及时准确留取血标本，动态监测电解质变化 2 严格记录引流量，并观察引流量的颜色和性状 3 必要时遵医嘱补充电解质 效果评价：5.16 K 3.5mmol/l, Mg 0.75mm mmol/l,护理诊断及措施,四 营养失调：低于机体需要量 与患者禁食水及频繁呕吐有关（5.16）
5、护理目标：逐步纠正至正常 护理措施： 1 观察电解质生化的指标 2 了解血红蛋白及白蛋白的变化 3 静脉补充营养物质 效果评价：5.16营养状况得到改善,护理诊断及措施,（五)自理能力下降:与手术后医源性限制有关(5.6) 护理目标：住院期间病人清洁舒适，基本需求得到满足 护理措施： 1 ADL评分，评估患者自理能力 2 床头置警示牌，每周动态评估 3 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。 4 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行各项护理 5 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换 6 修剪指甲BW ，温水擦浴Prn,护理诊断及措施,效果评价： 5.6 患者基本需求得到满
6、足 5.9患者基本需求得到满足 5.19患者基本需求得到满足 5.25 患者基本需求得到满足，无护理并发症发生，停止该护理问题,护理诊断及措施,(六）有管道滑脱的危险（5.6 管道滑脱评分为10分） 护理目标：住院期间不发生管道滑脱 护理措施： 1 实施管道滑脱动态评分 2 妥善固定引流管，予管道标记清楚 3 交代病人及家属相关注意事项，如翻身时动作宜轻缓，不可牵拉引流管，避免引流管发生扭曲，移位等。 效果评价：5.6-5.9评分为10分，未发生管道滑脱,护理诊断及措施,5.10-5.13评分为8分 ，未发生管道滑脱 5.14-5.18评分为4分，未发生管道滑脱 5.19-5.25评分为6分，
7、未发生管道滑脱 5.29管道滑脱评分为8分，未发生管道滑脱,护理诊断及措施,（七）焦虑：与担心疾病预后有关(5.6) 护理目标：焦虑较之前好转 护理措施： 1 多巡视、交流、照顾，鼓励家属的参与 2 鼓励患者用语言表达感受，并给予正确引导 3 保持环境安静，保持肢体放松和舒适 4 适当遵医嘱给予药物以减轻焦虑 效果评价：5.25 患者焦虑情绪较前有好转,护理诊断及措施,(八）体温过高：与术后肠瘘有关（5.24） 护理目标：控制体温在正常范围内 护理措施： 1 检测体温变化，降温后30分钟后复测体温 2 高热时通知医生，遵医嘱药物降温或物理降温 3 出汗时及时擦干皮肤，更换病员服，保持床单位清洁
8、干燥，降温后，避免虚脱 4 必要时遵医嘱静脉补充营养 5做好口腔护理 评价：5.25体温范围在36.1-37.4,护理诊断及措施,（九）舒适的改变：与腹胀、腹痛有关（5.19） 护理目标：患者住院期间舒适感增强 护理措施： 1 观察患者腹痛腹胀的程度并积极查找原因，同时通知医生，必要时遵医嘱用药。 2 倾听患者主诉，做好心理护理。 3 做好健康宣教，鼓励患者多下床活动。 4 医嘱予小肠梗阻管置入,效果评价：5.29患者未发生腹胀腹痛，停止该护理问题,潜在并发症,切口感染： 1 监测体温变化及局部切口情况 2 及时应用抗生素 3 保持切口周围清洁干燥 评价：住院期间未发生切口感染,潜在并发症,吻
9、合口瘘： 1 观察腹部引流管引流液的颜色、性状和量，了解有无吻合口瘘 2 术后7-10天禁止灌肠，以免影响吻合口吻合 一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人应禁食水、胃肠减压，给予肠外营养支持，加强换药。,相关专业知识,结肠造口的护理C:UsersAdministratorDesktopc9836597fbfa549b.jpg 结肠造口又称人工肛门，是近段结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。C:UsersAdministratorDesktope399e01384fc89ef.jpg （1 ）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩
10、、出血、坏死等现象。 （2 ）造口一般于术后2-3天，肠蠕动恢复后开放。观察有无黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。 （3）造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。 （4）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁干燥，及时,相关专业知识,用中性皂液或洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏;观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。 （5）正确使用人工肛门袋：a 选择袋口合适的造口袋 b 及时更换造口袋，造口袋内充满1/3的排泄物，应更换造口袋
11、 c 备用造口袋 （6）注意饮食卫生，避免进食胀气性、刺激性气味、腐败及易引起便秘的食物。,相关专业知识,（7）造口并发症的观察与预防： a 造口狭窄：造口处拆线愈合后，每日扩肛一次，指套涂石蜡油，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。 b 肠梗阻 ：观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。 c 便秘：术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便的习惯。若进食后3-4天未排便或因粪块堵塞发生便秘，可将粗尿管插入造口，深度不超过10cm灌肠，常用石蜡油或肥皂水，但压力不可过大，以防肠道穿孔。,相关专业知识,造口护理的健康教育： 1 介绍造口护理方法与护理用品 2 指导病人出院后扩张造口。1-2周/次，持续2-3个月 3 若出现造口狭窄、排便困难，及时就诊 4 指导病人养成习惯性的排便行为 5 出院后维持均衡的饮食，避免进食生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类、啤酒等 6 鼓励病人参加适量活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。C:UsersAdministratorDesktop造口袋更换步骤.wps,
