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1、,浙江大学医学院附属第一医院 方 强,慢性阻塞性肺疾病急性发作期的机械通气治疗,前言,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） COPD是引起呼吸衰竭的最常见原因之一。 出现不可逆性气道阻塞的晚期支气管哮喘及阻塞性肺气肿。这类疾病的晚期常合并有慢性肺原性心脏病，,Lung Divisions,Trachea,Bronchi,Egans Fundamentals of Respiratory Care, Scanlan, C.L. Et. Al. 6th Edition, p. 204,Secondary Bronchi Divis
2、ion,软骨在直径1.0mm 以下支气管（终未支气管）存在。 (Terminal Bronchi),Egans Fundamentals of Respiratory Care, Scanlan, C.L. Et. Al. 6th Edition, p. 204,Bronchioles (5-19),Egans Fundamentals of Respiratory Care, Scanlan, C.L. Et. Al. 6th Edition, p. 207,前言,COPD患者在感染等因素作用下进入急性发作状态时，在原有的阻塞性病变基础上，气道阻塞进一步加重。 原有阻塞成分：黏膜增生、支气管
3、管壁增后、周围组织弹性减弱、管壁内支撑消失。 新增阻塞成分：痰液（黏液痰）、痰栓、黏膜水肿、支气管痉挛,前言,COPD病人常存在的呼吸肌疲劳，使患者的通气功能恶化，发生更为明显的低氧和二氧化碳储留，即II型呼吸衰竭。严重时引起肺性脑病等合并症。 气道阻塞 呼气困难 呼吸肌疲劳 低氧、高二氧化碳血症 肺动脉痉挛 肺动脉高压 右心负荷增加 右心功能衰竭 体循环淤血 肾功能、胃肠功能、肝功能、脑功能等。 最终影响肺功能,呼吸肌,Thorax,前言,对于COPD的急性发作，在采取抗感染、扩支，祛痰。氧疗等保守性治疗措施后，部分能够缓解，若治疗后呼吸功能仍无改善或呈进行性恶化，则需考虑行机械通气治疗。
4、此时机械通气治疗已是无奈之举，目的在于维持生命。 此时的机械通气也是困难重重。,治疗中水的重要性,维持有效的血容量 湿化气道 吸热空气 雾化吸入 系统水化,应急措施,机械通气是COPD急性发作期合并严重急性呼衰时最为有效的改善通气的措施。合理地使用机械通气可以显著地提高COPD急性发作期的治疗水平。 文献报道COPD急性发作期的患者中，需施行机械通气的比率（上机率）为1068。,“The Feature of the Tube”,Pressure Difference = Flow Rate x Resistance of the Tube,R =,D P,D F,Airway Resista
5、nce,Shunt/Short Circuit,Ventilation-Induced Lung Injury*,Atelectrauma: Repetitive alveolar collapse and reopening of the under-recruited alveoli,Volutrauma: Over-distension of normally aerated alveoli due to excessive volume delivery,*Dreyfuss: J Appl Physiol 1992,机械通气的作用,对COPD合并严重II型呼衰的患者使用机械通气可以有效
6、地增加肺泡通气量，使体内储留的二氧化碳排出； 帮助改善因VQ比例失调等引起的换气功能障碍，使血氧分压上升； 替代呼吸肌做功使之休息，减少呼吸功耗，降低氧消耗量和二氧化碳产生量；,机械通气的作用,建立人工气道后可以通畅主气道，有效地引流痰液；可以在一定时间内缓解呼吸功能下全的病理生理状态，为治疗引起或诱发呼吸功能不全的病变赢得时间； 机械通气可以动脉血氧分压升高，使肺动脉压降低，从而降低右心负荷。有助于纠正其肺循环功能异常。,使用机械通气的指征,一般原则： COPD合并严重呼吸功能不全，在经积极的抗感染、怯痰、扩张支气管、控制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后（特别是已处理达24小时以上），一般
7、情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，应考虑使用呼吸机，在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计,使用机械通气的指征,1.患者的一般状况：有无肺性脑病表现，是否出现精神、神志障碍。自主排痰能力。 2通气动力学变化：呼吸频率（RR）3040次分或（68次分，同时注意呼吸节律变化。潮气量（TV）200250m1。,使用机械通气的指征,3气体交换指标（主要为动脉血气指标）： 在合理的氧疗等件下动脉血氧分压（PaO2）3545mmHg。 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）7080mmHg （需参考缓解期水平），若呈进行性升高更有意义。 发生严重失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血pH7.207.
8、25。,应用机械通气治疗是很难做判断,取决于医生对病情的了解程度，对维持积极保守治疗后病情转归的估计 对机械通气的运用水平及机械通气所可能导致的并发症等诸多因素，即针对当时的病情，从必要性、可行性和危险性三个角度，在充分权衡继续行保守治疗和应用机械通气可以产生的医疗后果。 社会、经济因素也对医生的决定产生影响。,建立人工气道,经鼻罩、面罩 经鼻气管内插管 经口气管内插管 气管造口,经鼻罩、面罩,无创 随意 效率低 麻烦 设施个体化,NPPV,NPPV Interfaces,Face Mask Nasal Mask Nasal Pillows,Face Mask,Nasal Mask,经鼻气管内
9、插管,插管困难 比口插管能忍受 可较长时间保持 阻力大、易阻塞 易损伤,经口气管内插管,插管方便 过程短 可放置时间短 难以忍受,气管造口,能够忍受 可进食物 脱机方便 需手术,通气方式的选择,Control/asisst SIMV PSV SIMV+PSV PEEP,参数调节,Vt 7-9ml/kg Flow MV*56 Fi Sa90%,压力控制通气的原理,控制吸气压力 时间切换 流速变化,比较,容量控制 流速恒定 吸气时间变化 气道压力由顺应性确定,压力控制 流速变化 吸气时间固定 潮气量由顺应性决定,Standard volume ventilation with decelerati
10、ng flow looks similar to PCV,Volume Constant Breath Types Volume Control Mandatory Breath,Pressure Control Ventilation,As compliance changes - flow and volumes change,Pressure then raises to assure that the set tidal volume is delivered,New Volume Constant Breath Types,Volume ventilation with decele
11、rating flow with plateau results in very similar performance,比较（PSV）,压力控制 时间切换 A/C转换 呼吸功小,压力支持 流速切换 SP/AP转换 呼吸功大,呼气未正压（PEEP）：,COPD病人因气道阻力增加和肺，胸廓的弹性回缩力弱，呼气未肺泡内余留气体增多，在肺的弹性回缩下产生呼气未肺泡内正压，称作内源性呼气未正压。 COPD在缓解期与发作期均存在PEEPi，其范围大致在1914cmH20，在COPD患者自然呼吸时，吸气肌需首先克服呼气未的肺弹性回缩力而使做功增加。,呼气未正压（PEEP）：,在机械通气时，患者亦需动用吸气
12、肌产生额外压力来抵消PEEPi，才能在气道内形成负压，从而触发呼吸机送气，即在机械通气条件下PEEPi同样可使患者的呼吸功耗增加，致呼吸肌疲劳加重。,呼气未正压（PEEP）：,使用一低于PEEPi的PEEP，则有助于保持小气道的开放，降低呼吸未肺泡气道压差和气道阻力，减少病人吸气初的呼吸功耗 可以促进肺内气体的均匀分布和氧的弥散，同时下会引起气道压、呼气未肺容积的增高，但若PEEP水平超过PEEPi则可致气道压和呼气未肺容积增加并对血流动力学产生不利影响。 对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmHp以上的PEEP则需持特别慎重的态度。
13、,呼吸机调节中需注意的问题：,在设置吸呼时比（IE ratio）时宜使病人有较充分的呼气时间。 以利二氧化碳的排出并可降低气道平均压，减小对血流动力学的影响。通常吸呼时比应在1：2以上。,呼吸机调节中需注意的问题：,使用机械通气后通气量过大，二氧化碳迅速排出，则会形成碱中毒状态，对机体造成严重影响。 掌握适当的分钟通气量，勿使出现呼碱（或为相对性呼碱）合并代碱的情况至关重要。 PaCO2，的下降速度不宜超过10mmHg小时；,呼吸机调节中需注意的问题：,机械通气中需控制吸入氧浓度（FiO2），使患者的PaO2，达到6080mmHg的范围即可。 COPD病人达到上述PaO2，范围的FiO2为30
14、40。过高的FiO2，和PaO2，可致氧中毒和呼吸中枢抑制。,COPD应用机械通气者的预后：,国外6080年代COPD急性发作而往院患者的死亡辜为634，其中使用机械通气者的死亡率为3080。 据近年的资料，在完善的监护条件下，COPD急件发作期使用机械通气青的死亡率约，有单位报道甚至更低。 复发率高，远期预后不容乐观，年生存率仅约30，有鉴于此，加强COPD患者缓解期的治疗和康复锻炼。,经鼻塞高频喷射通气,经鼻塞高频通气（频率60100次分，驱动压05025kg，吸呼时比1 ： 1）可以有效地改善低氧血症，同时对二氧化碳分压无明显影响。对PaCO270mmHg的病例，则需在严密监护下使用高频
15、通气，以防发生通气抑制。这项技术可以作为迅速改善COPD呼衰患者缺氧的简便手段，但无助于排出二氧化碳。,经鼻面罩双水平气道正压通气,BiPAP呼吸机的基本工作原理是压力支持通气，它可以对吸气相气道压和呼气相气道压分别进行调控，在吸气时提供一个较高的压力，帮助病人克服肺。胸廓弹性回缩力和气道阻力；呼气时保持一相对较低的压力来防止小气道闭塞，以减小呼气的阻力和促进气体在肺内的均衡分布，气道分泌物多并难于有效清除的病例，经鼻（面）罩的通气方法恐难奏效，仍需建立人工气道后行机械通气。,负压机械通气,胸甲式等负压呼吸机用于改善COPD病人的通气功能，取得了良好效果。亦有人对用常规方法撤离正压机械通气失败的COPD病例辅以负压人工通气而使撤机取得了成功，关于负压机械通气对于COPD合并呼衰患者的作用和治疗价值，尚存有争议，部分作者担心负压通气会引起外周气道闭塞而对COPD病人产生不良作用。,机械通气的续惯治疗,插管辅助通气 鼻面罩辅助通气 鼻面罩辅助通气 插管辅助通气 鼻面罩辅助通气,脱机困难是一个棘手问题,iPEEP PaCO2 Vt PaO2 WOB patient 腹式呼吸 营养改善,结束,谢谢大家 欢迎提问,
