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1、慢性肾功能不全患者合并肺炎的 抗菌药物选择,L.CN.GM.12.2013.1328,慢性肾脏病分期（K/DOQI）,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施1 肾损害 90 诊断和治疗GFR正常或 合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢3 GFR中度 3059 评估和治疗并发症4 GFR重度 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate (30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ),0-1
2、(轻度),社区治疗,给予口服抗生素治疗,0-1(+合并症)或2(中度),入院,口服或静脉注射抗生素 (临床确诊),入院,3-5(重度),静脉 注射 抗生素,(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南,慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎 严重程度和死亡率更高,慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高,高危PIS评分的患者比例(%),、181/ 203,2042/ 3097,P0.001,死亡率(%),、32/ 203,290/ 3097,P0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 289
3、9-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗,慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因,1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160. 3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.,慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因,慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素,慢性肾脏病患者血浆
4、中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1,使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素 透析不充分也是其危险因素之一2 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3,慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现,慢性肾功能不全合并感染临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉 发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤 感染
5、早期咳嗽、咳痰少见 中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显,李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43.,药物体内代谢,药物,血液,白蛋白结合,游离,肝脏代谢,肾脏排出,肾功能不全时如何选择、调整药物,病史、体检、肾功能评级,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肾功能不全药物使用原则,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,肾功能不全患者，治疗呼吸道感染 抗菌药物的安全性 临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗
6、菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林
7、、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等 氟喹诺酮类：氧氟沙星等,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物,阿奇霉素、红霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、莫西沙星,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能损伤(
8、包括接受 血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),莫西沙星说明书,指南CAP常见病原体,Slide 32,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼
9、吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病原,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,Slide 33,A组常见病原体+铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者,指南CAP常见病原体,Slide 34,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者
10、以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,Slide 35,Slide 36,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类 多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,
