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1、ICU护士如何面对PAD（镇静、镇痛和谵妄）指南,宜兴市人民医院急诊ICU,Pain,Agitation,Delirium(PAD)Guidelins Society of Critical Care Medicine(SCCM),2013：Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit 2002：Clinical practice guidelines for the sustained u
2、se of sedatives and analgesics in the critically ill adult,目标不同，群体不同,差异及侧重点解析2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄 n 针对ICU中的患者（不一定critical） 催眠导向的镇静，镇痛镇静谵妄2002版本：如何应用镇静镇痛药物 n 针对所有危重成人（不一定在ICU） 镇痛导向的镇静，镇静镇痛谵妄,Pain assessment,Pain疼痛,Delirium谵妄,Agitation躁动,Pain assessment,我们推荐对于成人ICU所有患者常规监测疼痛（+1B） Behavioral Pain Scale（
3、BPS）与Critical-Care Pain Observation Tool（CPOT）在内科、外科、 创伤ICU中对于不能自己表达的、运动功能完好、 行为可以观察到的成人ICU患者是被证实有效（脑 外伤除外），但证据仅限于此三种ICU中，仅限法 语及英文（B）。 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C）。 生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据 （+2C）。,疼痛与镇痛监测,推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测（+1B） 2013年ICU成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南,ICU疼痛评估,反对单纯依据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛（-2C）建
4、议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索（+2C）。,ICU疼痛评估工具,无沟通障碍患者疼痛评估工具：,疼痛评估工具及运用,脸谱法,ICU疼痛评估工具,对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症监护疼痛观察工具（CPOT）”是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）,Behavioral Pain Scale BPS,3Main Categories: Rate Each Category,面部表情,上肢活动,对呼吸机 顺应,1,2,3,4,Low High,Score Range 3(l
5、ittle/no pain)to12(severe pain),Critial Care Pain Observation Tool CPOT,4个主要项目： Rate Each Category,面部表情,身体活动,肌紧张,对呼吸机 顺应性,0,1,2,Low High,Score Range 0(little/no pain)to8(severe pain),发声,The Critical-Care Pain ObservationeTool,重症监护疼痛观察工具,Pain assessment,Pain疼痛,Delirium谵妄,Agitation躁动,ICU中，保持轻度镇静可改善临床结
6、局（B） 缩短机械通气时间 缩短ICU住院天数保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生率（B）。 镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静， 除非有禁忌（+1B）。,浅镇静的护理难点-预防UEX,加强对UEX危险因素的评估 预防谵妄 妥善固定导管 适当和有效的约束 进行疼痛、镇静和谵妄的评估 合理使用止痛和镇静剂 加强沟通和心理支持 规范护理操作 加强业务培训，提高护理质量 改善环境，促进患者舒适,浅镇静及每日中断镇静的禁忌,活动性癫痫 酒精戒断 接受肌松治疗 24小时内心肌缺血 颅内高压 重度ARDS,RASS与SAS评分是测量镇
7、静质量与深度的最真实与可靠的镇 静评估工具（B） 对于非昏迷、非肌松的患者，不推荐单独使用以下客观指标 取代主观评分（-1B） Auditory evoked potentialsAEPs, Bispectral indexBIS, Narcotrend IndexNI Patient State IndexPSI State EntropySE 建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补 充，因为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图(EEG)进行 镇静监测，以抑制脑电爆发（+1A）。,我们选择哪种评估工具？,镇静深度监测,“RONS
8、UTd躁动-镇静评分（RASS）”与“镇静-躁动评分（SAS）”是ICU患者测量镇静质量与镇静深度的最真实与可靠死亡镇静评估工具（B）,SAS,根据描述特征确定评分,RASS,根据描述特征确定评分,镇静药物的选择,指南建议对于接受机械通气的患者，建议使用非苯 二氮卓类的镇静药物（丙泊酚、右美托咪 定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达 唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局 （+2B）,ICU镇静相关的药物,镇痛药物：阿片类、非阿片类、局麻药物、NSAIDs苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定 治疗谵妄：氟哌啶醇 肌松药物：万可松,无监测，勿镇静,ICU病人的镇静镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“
9、不足”都可能给病人带来伤害。,需要对重症病人疼痛与意识状态极镇痛镇静疗效进行准确的评价。,对疼痛程度和意识状态的监测是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,镇静深度监测,指南建议在应用肌松药物的ICU患者使用客观功能的监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B） 脑电双频指数监测,每日唤醒（DIS）适用于重症颅脑损伤患者吗？,DIS在普通ICU应用是安全的 DIS对急性脑损伤了解不多DIS对脑损伤患者可以造成心肺功能抑制、脑组织缺氧和ICP增高 强调对脑损伤患者多模式监测，病情改善停镇静,做好镇静镇痛相关护理,制定相
10、关疾病如（ALI、ARDS、AECOPD等）镇静流程 分析引起患者躁动的原因，切忌一躁动就给镇静剂 在对患者实施或加强镇静治疗前，应注重患者的诊疗环境，减少各种不良刺激。 患者体位、姿势的变化 各种导管的妥善固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等) 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量集中操作：采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,Pain assessment,Pain疼痛,Delirium谵妄,Agitation躁动,谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺陷、思维紊乱和意识模糊，由于谵妄常
11、发生在ICU的危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄,谵妄与死亡率增加有关（A） 谵妄与入住ICU时间与住院时间的延长有关（A） 谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关（B）,推荐常规监测谵妄（+1B） 以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A） 临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B） ICU护士应每班常规进行谵妄的监测,谵妄的评估,ICU精神错乱评估法 1、精神状态突然改变或起伏不定 2、注意力散漫 3、思维无序 4、意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4。则诊断为谵妄 可以让患者倒数数字,4项基线危险因素与发生谵妄有显著正相关：（A）痴呆、高血
12、压、嗜酒、如院时病情高度危重 昏迷时ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B) 应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B） 苯二氮卓类药物可能是发生谵妄的危险因素（B） 关于丙泊酚与发生谵妄的相关性目前依据不充分（C） 对于有谵妄发生风险的成人ICU机械通气患者，与苯二氮卓类药物相比，应用右美托咪定可能降低谵妄发生率（B）,谵妄的预防,早期活动 推荐对于接受机械通气的患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平（+1B） 建议接受机械通气的患者实行先镇痛后镇静（+2B） 推荐首先通过改善环境，降低光、噪声、集中操作、促进睡眠、减少夜间刺激等策略，保护患者睡眠周期（+1C） 对于机械通气患者，是否使用特定的通气模式，尚无推荐意见（NO Evidence） 推荐多学科协助的ICU团队，应用预先制定好的治疗策略、Checklist来辅助指南的应用。 （+1B）,总结,疼痛 常规监测、主动合适的治疗 躁动 常规监测、维持浅镇静 谵妄 常规监测、活动、保证睡眠、合适治疗,谢谢！,
