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1、急 性 肺 栓 塞的诊断和治 疗,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一, 主要是因为深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高发病率。,DVT-PTE的病理生理学发展与演变,Braunwalds Heart Disease,Braunwalds Heart
2、Disease Ninth Edition,常见临床征象,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,常见临床征象,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,常规检查对PTE的筛查,
3、动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer） 超声心动图和周围血管超声检查 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） CT肺动脉造影（CTPA） 肺动脉造影（PAA）,病 例,范花娥，女，58岁。因“突发意识丧失2小时”于2012.03.14入我院神经外科。入院诊断为：1.脑出血 （右侧基底节区） 2.原发性高血压（3级 极高危）。入院当天下午在全麻下行脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。术后十天左右患者意识转清。,病 例,04.11（入院后20天左右）凌晨02:00左右患者突然出现喘憋、气促、右胸部疼痛。查体：BP150/100mmHg 血氧饱
4、和度82-85%，胸部对称无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。血气分析：PH7.52 PCO2 26mmHg PO2 45mmHg，患者长期卧床后突然出现胸痛、喘憋，考虑可能存在急性肺动脉栓塞可能。,入院时,栓塞后,入院时,栓塞后,RA,RV,LA,LV,诊断方案,临床诊断评价评分表，4分为高度可疑，4分为低度可疑,诊断流程,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。,急性肺栓塞的治疗,急性肺栓塞危险分层的常用指标,European Heart Journal (2008)
5、29, 22762315,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,溶栓治疗,溶栓药可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；另外还通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。,溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。,适应症,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心
6、肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,禁忌症,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；
7、(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,溶栓药物选择及方法,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,中国专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。,国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个
8、剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。中国专家共识推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2 h。,首选rt-PA方案,更快发挥作用，降低早期死亡率,减少血栓在肺动脉内停留时间 而造成的肺动脉内皮损伤,减少血栓附着在静脉瓣上的时间,溶栓的时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,抗凝治疗,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。,普通肝素,首先给予负荷剂量20005000
9、 IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。,低分子量肝素,所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药。,肝素的选择,对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。 对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选
10、择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。 对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。,华法林,病人需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.53.0 mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。,华法林初始与低分子量肝素合用的原因：,华法林24小时内起效，但作用的峰值出现在72小时后 凝血因子的半衰期：VII 6小时 II 5天 抗凝蛋白c/s：半衰期短,抗凝治疗的时间,部分病例的危
11、险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月； APTE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；,特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝； 若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝； 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。,其他新型抗凝药物,选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。,腔静脉滤器,可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。,谢谢！,
