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1、贵阳中医二附院心血管内科 许滔,（Heart Failure）,心力衰竭,定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种临床综合征。Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pres
2、sure.又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）,慢性心力衰竭包括心脏重构、无症状的心功能不全和有症状的心力衰竭的三个层面。,心衰 - 心血管事件链的最后阶段,危险因素 糖尿病 高血压,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心血管事件链是一系列以病理生理为主线， 将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,心血管事件链,“基本上，心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因子为开端，中间经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭，我认
3、为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待.”Mandeep Mehra, M.D. Head of Cardiology University of Maryland Medical Center,“心力衰竭心脏病最后的大战场”E Braunwald ACC 2003,流行病学调查,我国心力衰竭流行病学调查： 3574岁，15518人，心衰患病率为0.9% 女性高于男性；北方高于南方。 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一,慢性心衰发病率,WHO Statistics 1996,病因（Causes）,（一）基本病因 （Underlying Causes and Fu
4、ndamental Causes）1. 原发性心肌损害2. 心室负荷过重,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5% 高血压占13.9%; 其他占14.0% 风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27,诱因（Precipitating Causes） 心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1. 感染（Infection） 2. 心律失常（Arrhythmia） 3. 水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload） 4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical an
5、d Emotional Excesses ),5. 环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses ) 6. 心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞 7. 治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,临床类型（Forms of Heart Failure）,1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭 3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systoli
6、c）和舒张性（Diastolic） 4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output） 5. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive） 6. 根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword）,心衰发生发展的机制,50年代80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率无关 90年代至今 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化 导致心室射血
7、/充盈功能低下,病理生理,心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合理的治疗措施。 血流动力学异常 血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 心室重塑（重构）,病理生理,血流动力学异常,是心衰病人产生临床“充血”症状的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量（CO）降低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌压（PCWP）的升高，当PCWP2.4Kpa(18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压1.6Kpa(12mmHg)时会出现体
8、循环瘀血。,病理生理,神经内分泌异常,许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系统（RAS），加压素等循环内分泌会激活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。,肾素血管紧张素醛同酮系统（RAS） 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素作用于血管紧张素原血管紧张素血管紧张素转换酶（ACE）血管紧张素II（ATII）钠水潴留 刺激醛同酮分泌作用于小动脉平滑肌收缩，外周血 管阻力增加。 引起RAS激活的因素，肾灌注减低，肾小管液钠浓度减少，血容量下降，低钾血症，利尿剂及精神紧张，寒冷，
9、直立运动。,病理生理,心室重塑（重构）定义： 心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性，增生性的变化称心肌重构。,原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室壁张力增加，可能是心室重塑的始动机制，而各种促生长因子起了重要作用，其中血管紧张素（Ang）可能是一系列生化反应核心。,心肌重塑的特征 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉积或降解增加（细胞外基质, extracellular matrixc,ECM,由细胞分泌到细胞外间质中的大分子物质，构成复杂的网架结构，支持并连接组织结构、调节组织的发生和细胞的生理活
10、动）,病理生理,病理生理,心肌重塑临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,病理生理,心肌重塑心肌细胞肥大 压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚 容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张,病理生理,心肌重塑研究表明：心衰出现前 先有ACEmRNA增加，使组织Ang升高，后者通过三磷酸肌醇（IP3）和二酰基甘油（DAG）激活蛋白激酶C，使转录因子蛋白磷酸化，这些激活的转录因子蛋白与DNA相互作用，导致新的收缩蛋白、生长因子和生长因子受体合成增加而使心肌肥厚。,病理生理, 心脏负荷增加时，肌膜的牵拉机械信号，使膜离子通道上Na+,Ca
11、2+内流升高，在内流的Ca2+和IP3介导的内质网释放的作用下，蛋白激酶C可以使转录因子蛋白磷酸化。,心肌重塑,病理生理, 受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌肥厚的过程。在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架。,心肌重塑,心肌重塑,另有研究发现：心衰时，Ang增多，能增加心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌基因表
12、达，产生所谓生物性级联反应，心肌肥厚，重构（重塑）。,病理生理,小结：一、心力衰竭的病理生理机制尚未完全阐明，但有些已较为清楚：心衰从适应发展到适应不良进行性恶化。心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变，到心肌细胞寿命缩短。血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常并不能改变心衰的预后。,病理生理,二、心衰的神经激素紊乱学说认为：心衰时，动脉与心肺压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱中枢兴奋交感神经兴奋，NA等释放增加，再加上以上过程心衰。以上学说将为治疗开拓新途径，治疗措施相应有所改变。,血管疾病,心脏疾病,心血管事件链,遗传,环境,内皮
13、功能障碍,动脉粥样硬化,高血压,心肌病,血管疾病: 脑 肾 外周,重塑,心衰,冠心病,左室功能不全,发病率 死亡率,心肌 缺血/梗死,神经激素刺激,冠心病 高血压 心肌病 瓣膜病,左室功能不全,重构,低EF,死亡,非心脏因素,症状,CHF,心律失常,泵衰竭,SV 100 EF 60,SV 100 EF 40,SV 100 EF 25,左室重构,心衰危险因素,高血压是 心衰最主要的危险因子 使心衰危险增加3倍 (AHA 2005) 75% 的心衰患者曾患高血压 (AHA 2005) 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起。 35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起
14、(Chobanian et al. 2003) 年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖,ACC/AHA分级（ 心功能不全程度判 断）-强调早期、全面干预心血管事件,心功能程度判断,6min步行实验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离150米,左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。,1. 肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemo
15、ptysis) 2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。,3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征,右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状 ：主要有：烦闷不适（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、恶
16、心（nausea）、呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。,体征：(1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征(2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛(3) 水肿（Edema）(4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,液体潴留及严重程度判断,测体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 肺和肝充血程度（肺部罗音、肝脏肿大） 下肢和骶部水肿、腹部移浊,
