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1、胎漏、胎动不安,张仲景国医国药学院临床教研室 张慧珍,教学目标,掌握：胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治。 熟悉：胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后 了解：近代研究进展,定义,胎漏：妊娠期间，阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，又称“胞漏”、“漏胎”。 胎动不安：妊娠期间出现腰酸腹痛，小腹下坠，或伴有阴道少量出血者，称“胎动不安”，又称“胎气不安”。 现代医学：“先兆流产”、“先兆早产”,流产,凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产。 早期流产：发生于孕12周前者(堕胎）； 晚期流产：孕12周至不足28周者（小产）。,流产的分类,先兆流产
2、难免流产 完全流产 不全流产 稽留流产（过期流产） 流产感染 复发性流产（习惯性流产）,先兆流产,临床表现：停经、阴道流血，量月经量，轻微腹痛 处理：卧床休息减少刺激保胎（防盲目）,难免流产,临床表现：阴道流血量增多、阵发性腹痛加重、羊水流出、胚胎组织堵于宫口。 处理：一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。,不全流产,临床表现：妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。 处理：一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。,流产的分类（完全流产）,临床表现：妊娠物完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失。 妇科检查：宫口闭合，子宫接近正常大小。 处理：无需处理,稽留流产（过期流产）,临床表现：指胚胎或胎儿
3、已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。 处理：一旦确诊及时促使宫内物排出。组织机化，刮宫困难凝血功能障碍预防穿孔和大出血,先兆流产,习惯性流产,小结,历史沿革,金匮要略妇人妊娠病脉证并治有“漏下”和“妊娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒。 诸病源候论指出“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。,历史沿革,朱丹溪在丹溪心法妇人产前首创“芩、术安胎”，“产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养胎”。 张景岳景岳全
4、书妇人规提出“安胎之方不可执但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则。,历史沿革,傅青主女科妊娠跌损有“妊妇有失足跌损，致伤胎元人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。,病因病机,肾虚冲任不固 血热热扰冲任 气虚气虚不固 血虚胎失所养 血瘀瘀阻胞脉,冲任气血失调胎元不固,流产的病因,胚胎因素：染色体（数目、结构）异常 母体因素:全身性疾病：发热、贫血、感染生殖器疾病：畸形、肌瘤内分泌功能失调：黄体功能不足、甲低、糖尿病,流产的病因,母体因素:强烈应激：躯体（手术、外伤
5、、性生活）心理（紧张、焦虑、恐惧）不良习惯：抽烟、酗酒、吸毒,流产的病因,免疫因素: 封闭抗体不足母儿血型不合环境因素：放射线、砷、铅、苯等,诊断要点,病史：流产史、癥瘕病史，停经史，早孕反应，孕后不节房事。 临床表现：妊娠期间，阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛；妊娠期间出现腰酸腹痛，小腹下坠，或伴有阴道少量出血。,诊断要点,检查：妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符。辅助检查：妊娠试验：阳性实验室检查：孕酮、HCGB超：宫内孕囊，胎芽大小符合妊娠月份，见原始心管搏动。,鉴别诊断（一）,鉴别诊断(三),辨证要点,腰腹疼痛：程度、性质 阴
6、道出血：量、色、质,治疗原则,安胎：补肾固冲为主，佐以清热、益气、养血、化瘀 下胎益母：胎堕难留,安胎常用药物简介,滋肾育胎：菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等 养血养胎：熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等 补气载胎：党参 黄芪 白术 山药 太子参等,安胎常用药物简介,理气安胎：砂仁 木香 苏梗 清热安胎：黄芩 止血安胎：旱莲草、地榆炭、贯仲炭、侧柏炭、椿根皮、仙鹤草、棕榈炭、苎麻根、艾叶炭、荆芥炭。无药不可以安胎,辨证论治（肾虚）,证候：主症:妊娠期间腰酸腹痛、胎动下坠，或阴道少量出血，色淡黯； 兼症：头晕耳鸣，腰膝酸软，或曾屡孕屡堕；舌脉：舌淡，苔
7、白、脉沉细滑。 治法：补肾益气，固冲安胎 方药：寿胎丸加党参、白术,辨证论治（肾虚）,方解：菟丝子：补肾养精，益阴而固阳桑寄生、续断：固肾强腰系胎又止痛阿胶：滋阴养血止血党参、白术：健脾益气而助载胎 共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病,辨证论治（肾虚）,滋肾育胎丸：（菟丝子、砂仁、熟地黄、人参、桑寄生、阿胶(炒)、首乌、艾叶、巴戟天、白术、党参、鹿角霜、枸杞子、续断、杜仲）。 补肾安胎饮（人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂 狗脊） 补肾固胎散：（桑寄生、川续断、阿胶、菟丝子、椿根白皮）,辨证论治（血热）,证候：主症：妊娠期间腰酸腹痛、胎动下坠，
8、或阴道下血，色鲜红或深红，质稠；兼症：心烦不安，便结溲赤 舌脉：舌红，苔黄，脉滑数。 治法：清热凉血，固冲安胎 方药：保阴煎或清热安胎饮,辨证论治（血热）,保阴煎：生地 熟地 黄芩 黄柏 白芍 续断 山药 甘草 清热安胎饮：山药5钱，石莲3钱，黄芩3钱，川连1钱(或马尾连3钱)，椿根白皮3钱，侧柏炭3钱，阿胶块5钱(烊化),气虚,证候：主症：妊娠期间腰酸腹痛、小腹空坠，或阴道少量流血，色淡质稀；兼症：面色晄白，心悸气短，神疲肢倦；舌脉：舌淡，苔薄，脉缓滑。 治法：益气固冲安胎 方药：举元煎加续断、寄生、阿胶,血虚,证候：主症：妊娠期间腰酸腹痛、胎动下坠，或阴道少量流血，色淡质稀；兼症：面色萎黄
9、，头晕眼花，心悸失眠；舌脉：舌淡，苔少，脉细滑。 治法：补血固冲安胎 方药：苎根汤（干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 甘草）加续断、寄生,外伤,证候：主症：妊娠期间腰酸腹痛、胎动下坠，或阴道少量流血；兼症：精神倦怠；舌脉：脉滑无力。 治法：益气养血，固肾安胎 方药：加味圣愈汤（熟地黄 当归 白芍 川芎 人参 黄芪 杜仲 续断 砂仁）,癥瘕伤胎,证候：主症：妊娠期间腰酸腹痛、胎动下坠，或阴道少量流血，色红或黯红；兼症：皮肤粗糙，口干不欲饮；舌脉：舌黯红，或有瘀斑，胎白，脉沉弦沉涩。 治法：祛瘀消癥，固冲安胎 方药：桂枝茯苓丸加杜仲 续断,中药保胎机理,抑制子宫收缩 增强黄体功能 免疫促进作用 镇
10、静镇痛,现代医学治疗,卧床休息 镇静剂 维生素E 黄体酮：肌注：黄体酮针口服：黄体酮胶囊、地屈孕酮阴道用药：微粒化黄体酮软胶囊 HCG,转归与预后,经过正确治疗和充足休息,胚胎发育 正常,能够足月 分娩,胚胎发育不良 或治疗不当 或病人不配合,导致堕胎 或小产,预防和调摄,提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣 孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加腹压的因素,小结,本病是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点 本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果 在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免盲目保胎,谢谢！,
